第一节 居家养老服务

一 居家养老的概念

（一）居家养老的概念

居家养老最初由西方社区照顾演化而来，社区照顾是利用社区内的正式资源和非正式的社会支持网络来帮助有需要的老人，使老人既能留在自己熟悉的社区又能得到个性化、多样化的养老服务从而高效满足老年人的养老需求，其内容包括医疗卫生、住房服务、家庭照顾、日间看护、娱乐和教育等。我国香港首先提出居家养老的概念。中国香港地区率先在安老服务方面引入社区照顾概念，提出以“居家照顾”的方式避免低龄老人过早入住安老院，倡导老年人留在社区内养老，并鼓励社区居民互助合作，将安老服务“迁入”社区内进行，对有需求的老人进行入户服务。

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，我国也在逐步探索居家养老服务的发展。国内学者普遍认为，居家养老是以家庭为基础、社区为依托、国家法律法规为保障，综合运用社会网络与现代化信息技术，家庭、个人、社区、国家、非营利性组织及市场共同参与的多元养老体系。尽管“居家养老”在全国已广泛实践，但是其概念仍然众说纷纭，莫衷一是，大家很难达成共识。从国内既有的研究文献来看，以下几位学者的观点较具有代表性：

张文范认为，居家养老就是以家庭养老为主、社会养老为辅的养老模式的总称，就是要积极调动社会各方面的力量组合成一个最符合老年人意愿、最切实可行且有效率、最有助于社会发展的养老模式。

杨宗传认为，居家养老是指老年人分散居住在自己的家庭养老，而不是集中居住在养老机构养老，但仍接受来自社会提供养老服务的一种养老模式。

刘笠萍认为，居家养老是指老人依然可以生活在自己所熟悉的住所和环境中，政府可以不必花过多的钱建集中的养老机构，而是充分动员各种社会力量为老年人提供养老服务。

陈军认为，居家养老是指老年人在家中居住，但养老服务却是由社会来提供的一种社会化养老模式，既区别于机构养老，也有别于传统的家庭自然养老，是两种养老模式的有机结合。其基本内容是：劳务养老主要由社会承担，精神生活养老主要由家庭承担，物质方面的养老由国家、集体和个人共同承担。

总之，以上四种观点分别从不同角度强调了居家养老的内涵，这对丰富和深化这一概念具有至关重要的作用。综上所述，居家养老是一种区别于传统意义上居住在家、由家庭成员提供生活服务的家庭养老，它是由个人、家庭、社区、国家共同支持，以社区养老服务和社会养老网络为载体，将家庭养老和社会养老相结合的养老方式。

准确把握居家养老的特点，才能更加深刻地认识我国居家养老的内涵，也才能更好地推动居家养老服务的健康、可持续发展。对“居家养老”这一概念的界定要强调以下几层含义：第一，老年人的居住场所仍然是自己的家中，家庭是居家养老的主要载体，当然，这种家庭和传统意义上的家庭有着不同内涵，是具有物质养老和精神养老的社会环境。第二，居家养老是社会保障体系非常完善背景下发展起来的养老服务方式，这种方式需要较发达的经济作为保障。第三，养老不仅是家庭的责任，也是政府和社会的责任，提供养老服务的主体包括政府、社会组织、社区、志愿者、家庭等，社区是居家养老服务的主要阵地。第四，养老服务的内容不仅涉及老年人的日常生活照料，还包括老人的医疗康复、精神慰藉、法律援助以及其他特殊服务等。第五，以老年人为中心，尊重老年人个性化的养老需求，提供上门服务，使老人在政府和社会的帮助下，在家中更有尊严地度过晚年。这与联合国老龄组织所倡导的支持老年人自立的宗旨也是一致的。坚持以老年人为中心，就需要在居家养老服务的制度建构和服务提供中，不断向受益的老年群体赋权，以调动老年人参与居家养老服务制度建设的积极性。

（二）居家养老与家庭养老、机构养老、社区养老的区别

1．居家养老与家庭养老

所谓家庭养老，就是通过子女或其他家庭成员照料家中的老人，为老人提供经济供养、生活照顾和亲情抚慰等活动。因此，居家养老和家庭养老只是为老人提供养老的主体和方式不同而已，居家养老的一个重要特点就是一般情况下老年人不离开住所，不脱离原来的人际圈。就这个方面来看，它与家庭养老十分相似。由于居家养老没有改变老年人多年生活的环境和生活习惯等，因此老年人在精神上就不会感到孤独和寂寞。此外，居家养老也符合中国传统文化中尊老孝亲的思想和尊老为本、敬老为先的观念，老年人在家庭中颐养天年，能够满足老人情感上的需求。在当前家庭结构、生活方式变迁的情况下，传统的家庭养老方式已经遇到了前所未有的挑战。传统家庭养老向社会养老的过渡将是我国养老方式的必然趋势。尽管传统的家庭养老在弱化，但是从养老服务提供者的角度来看，无论哪一个国家，家庭照料都是不可替代的，发达国家的家庭照料都占到了服务的绝大多数。家庭养老向社会养老的发展不是两者之间的简单取代，而是家庭与社会在承担养老义务中主次角色的换位。从家庭养老向社会养老实现养老功能的转移、替代与扩展是必然的趋势，但家庭养老将在中国长期存在，家庭养老的主导地位在相当长时期内是不容怀疑和动摇的。

家庭养老是我国最为传统的养老方式，主要是以家庭为单位，通过家庭成员的照料、关心、支持和帮助，来满足老年人基本需求的一种养老方式。家庭是个人和社会的纽带，通过家庭养老，可以满足老年人的多样需求，尤其是对感情慰藉方面的需求；可以借助帮助与被帮助，促进代际关系和谐，体现均衡互惠和代际传递原则；可以减轻政府压力，解决部分政府未能照顾到的家庭，促进社会和谐。不过由于家庭规模小型化、核心化，“四二一”家庭结构模式逐渐增多，家庭养老的功能逐渐弱化。同时随着观念的转变和经济的发展，越来越多的年轻人离开家庭，出去打拼，老年人也由于各种原因，离开孩子，独自生活，空巢家庭的出现对传统的家庭养老模式提出了挑战。

2．居家养老与机构养老

机构养老，又称社会养老，是指到社会专门机构养老，由机构提供专业化服务的养老方式。机构养老在我国有几十年的发展历史，也是目前主要的养老方式之一。目前我国主要的社会养老机构有养老院、敬老院、福利院、老年公寓、托老所和老年康复医院。机构养老主要由老年人个人负担部分入住费用，养老机构有多样的经营方式，提供多层次的服务。通过机构养老，可以将需要照料的老年人集聚在一起，实现规模经济，用较少的资金满足大多数老年人的需求；可以设置符合老年人需求的服务设施，尤其是医疗器械，提供专业化服务；可以给老年人提供交流的场所，也能减轻子女照料老人的压力。不过由于多数养老机构实行社会化运作模式，需要老年人个人负担部分费用，导致许多有需求的老年人支付不起入住费用；机构养老虽然提供的床位数量在不断增加，但仍然不能满足老年人的入住需求；机构养老也使老年人远离家人，感觉不到家庭的温暖，进而产生缺乏归属的悲凉感；此外机构养老还存在缺乏规范、无序竞争、城乡不均、从业人员素质良莠不齐等问题。这些硬件设施、软件管理和服务等方面存在的问题使机构养老无法满足日益增长的养老服务需求。

穆光宗和姚远则把居家养老总结为“居家养老是一种与机构养老相对的养老方式。这种方式，家庭养老可以采用，社会养老可以采用，家庭养老为主社会养老为辅也可以采用。”居家养老模式正是为适应这种需要而提出的，居家养老是家庭养老和社会养老的有机结合。居家养老，是指老年人不离开自己的住所，在家中享受社会所提供的养老服务的一种社会化养老模式。它是一种不脱离家庭亲情，以家庭为核心，以社区为依托，既有别于传统家庭养老，又不同于机构养老的新型社会养老模式。

3．居家养老与社区养老

社区养老与家庭养老、机构养老的主要区别在于，养老的主体是“社区”，而不是“家庭”和“机构”。从养老的内容来看，社区养老不仅包括物质养老，还包括服务养老。谭克俭认为社区养老是在社会养老和家庭养老发展变化的过程中出现的一种养老方式，应该包括以下几个方面的内容：一是对老年人提供经济上的支持；二是组织老年人探寻合适的养老方式；三是建立老年服务体系；四是监督家庭养老等。对于社区养老的定义还有很多，虽然内容各有差异，但是可以发现它们存在一个一致的观点，即社区养老不是家庭养老、不是社会养老，而是将社会机构养老中的服务引入社区，实行社区的在家养老。居家养老必须依托社区进行，从这个意义上讲，居家养老是一种“社区居家养老”。

虽然居家养老与家庭养老、机构养老、社区养老有着明显的区别，但三者有着内在的联系。不管“家庭养老”、“机构养老”、“社区养老”，还是“居家养老”，其养老方式、模式不同，但追求的目标是相同的，即养老的效果（质量）。

二 居家养老服务的概念

（一）居家养老服务

对于居家养老服务概念的界定，当前学术界主要有三种观点：第一种观点认为，居家养老服务就是指为满足老年人基本物质需求，解决老年人在日常生活中的一些困难而提供的服务。第二种观点认为，居家养老服务是指为满足老年人的基本物质需求和精神需求而提供的服务。第三种观点认为，居家养老服务是指为满足老年人各种需求而提供的服务。可以看到，这三种观点都是从服务所需满足的老年人的需求入手而进行的定义，其区别在于所满足的需求范围不同，可以说是大、中、小三种概念。

笔者认为，界定居家养老服务，首先要明确服务的对象，居家养老服务的对象就是选择居家养老模式的老年群体；其次要明确服务的目的，居家养老服务的目的应该是满足服务对象的各种养老需求。所以，综合来看，居家养老服务就是为满足居家养老群体的各种养老需求而提供的服务。也就是说，居家养老服务的范围应该由“居家养老”群体的现实需求来决定。

理解这个概念，需要注意居家养老服务这种服务产品的属性。从商品属性上看，居家养老服务应属于混合产品。一方面，满足老人基本生活需要的服务显然是政府义不容辞的责任，这部分属于政府需要提供的“公共产品”；另一方面，满足老人的个性化需求，甚至更高层次的享受性需求的服务，需要老人通过市场按照市场价格来获得，这部分服务则是属于“私人品”；除此之外，还有一部分满足需求的服务，老人可以低于市场的价格从某些特定的组织或团队中获得，这部分服务则表现为“准公共品”的性质。由此可见，居家养老服务属于混合产品。当然，尽管老人需要的基本居家养老服务理应由政府提供，但由政府提供并不意味着一切由政府包办，政府在居家养老服务中承担的责任和发挥的作用应视具体服务项目而定。

（二）居家养老服务与其他养老服务的区别

1．居家养老服务与社区养老服务

社区养老服务是我国社区服务背景下提出的一个概念，从服务的内容看，二者基本相同，都是向居家老人提供以生活照料、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐等为主要内容的服务。从二者的关系看，社区养老服务则是居家养老服务的依托，是为了更好地实现居家养老服务的目的。居家养老服务离不开社区养老服务，社区养老服务的本质目的是服务于居家养老服务，是实现居家养老服务的必要条件，社区养老服务不仅为居家养老提供服务支持，而且对居家养老服务提供短期的设施支持。因此，发展居家养老服务需要完善社区养老服务设施，发展社区养老照顾，应该“本着就近、就便和实用的原则，开展全托、日托、临托等多种形式的老年社区照料服务”。社区养老服务需要建立和完善相关养老服务设施，但这些社区养老服务设施并非具有法人地位与资格的养老服务机构，而是具有多种服务功能和共享性的综合性服务设施。

2．居家养老服务与机构养老服务

由于机构养老服务是一种专业化的养老服务，因此机构养老服务是实现居家养老服务的支撑，当居家养老服务与社区养老服务无法实现养老服务基本需求时，便由养老服务机构承担养老服务。因此，发展居家养老服务，“必须统筹发展机构养老服务。应该按照统筹规划、合理布局的原则……推进供养型、养护型、医护型养老机构建设”。机构养老服务是支撑并不是说机构养老服务是主导，统筹发展养老服务机构并不是说养老服务要以机构化为导向，机构养老与居家养老和社区养老服务一起构成我国养老服务体系的重要内容，各种养老服务方式相互补充、相互支持，共同发展，以更好满足老年人多样化的养老服务需求。

3．居家养老服务与社区照顾

居家养老服务，在国外一般称为老年人社区照顾（community care for the elderly）。所谓社区照顾主要有两层含义：一是社区内照顾，也就是不让被照顾者离开他（她）所熟悉的社区，而是在本社区内对其提供生活服务；二是由社区来照顾，也就是动员本社区的人力资源，运用社区支持体系开展对老年人的照顾服务。社区照顾能够使被照顾者像正常人那样在自己熟悉的社区环境里生活，而不再产生被抛弃感。从国外发展实践来看，社区照顾与居家养老服务相比，有以下几个明显的不同之处：一是西方社区照顾是在机构养老非常发达、社会化养老水平较高条件下，将机构养老中的专业服务引入社区，实行在家和像家似的社区中养老；而目前我国发展居家养老服务是在机构养老严重不足、社会化养老水平较低条件下提出和推行的。二是西方社区照顾主要是面向生活不能自理的老人和高龄老年人，而目前我国的居家养老服务主要是面向生活基本能够自理的老年人。三是西方社区照料的重点是健康照料和生活照料，而目前我国的居家养老服务内容相对较为全面，针对性不强，重点不突出，从目前开展的内容看，主要提供家政保洁类服务。