第三章 农村老年人居家养老服务需求与供给的理论分析

第一节 农村老年人居家养老服务需求

一 居家养老服务需求的界定

服务是指不以实物形式而以提供活劳动的形式满足他人某种特殊需要并使他人从中受益的一种有偿或无偿的活动。居家养老服务是指为满足老年人居家养老生活需求而提供的生活照料、精神慰藉、社会参与等具体活动。居家养老服务既包括政府对特殊老人支付费用或提供服务补贴的福利服务，又包括由服务接受方自己付费在市场上购买的商业服务，这里不讨论商业服务，而专指针对老年人的养老福利服务。居家养老服务不同于一般的顾客服务。它既具有“服务”概念的普遍特征，如无形性、不可分性、易变性、时间性，又具有强烈的公共物品属性，其所产生的巨大社会效益使其具有明显的正外部性。居家养老服务有利于提高老年人生活的品质，改善生命的质量，对于老人的家庭和睦、对于整个社会的稳定发展都能起到积极的推动作用，可以提高整个社会的总体福利发展水平，具有正外部性。

居家养老服务需求是随着现代社会发展而日益受到关注的一种服务需求，它是步入老年期的个人在满足自身不同层次需求时对家庭、政府、社会提出的服务需求，相关需求内容会因老年个体的不同人口特征而有所不同，并且会随着社会的变迁而引起需求侧重的变化或产生新的需求内容，它不仅涉及与平衡养老服务供需有着直接关系的各方主体，还会受到非老年群体行为的影响。居家养老服务需求虽然表现为个人的某些需求，但更重要的是一种社会需求，蒂特马斯称之为“公众认可的需求”。也就是说，老年人居家养老的某些需求，只要被公众认可，可以以社会服务的方式来满足，它们就是社会需求。居家养老服务社会需求是一个动态的发展过程。社会进步带来的健康水平和医疗科技的提高，使得人类寿命得以延长，然而“低生育率—高劳动生产率—低生育率”的现代社会循环模式，却又导致了家庭小型化的发展趋势。被抚养人口的增多、抚养人口的减少，使得老年人的供养问题从家庭内部范围被提到了社会外部层面。“居家养老服务”所涉及的不再仅仅是老人与家庭成员之间的内部服务关系，依靠社会化服务来满足老年人口的居家养老需求成为必然趋势。“‘需求’被看做是‘社会的’或‘个人的’。这两个部分是不能分割开来的，随着时间的推移，整个社会生活的变化，一部分会变成另一部分。而且需求本身和什么被作为需求来看待，都是变化着的。”

由此可见，如何满足现代社会的居家养老服务需求，进而增加老年人的个人利益，提高老年群体的社会效益，须从划分老年人不同需求层次这一细化角度入手，并最终站在整个社会的系统角度来制定相应的政策。对于这些内容的具体探讨和分析，正是本文接下来要探讨的问题。

二 居家养老服务需求的分类及其差异性分析

人的需求具有复杂性和多样性，马斯洛需求层次理论把人的各种需求简单归纳为五个方面，即生理上的需求、安全上的需求、情感和归属的需求、尊重的需求、自我实现的需求，并认为一般情况下这五种需求像阶梯一样从低到高，按层次逐级递升；当然也不要机械地拘泥于这个固定的顺序。与人的需求一样，养老需求也可以归类分层，现有的研究最常见的是“三分法”，如把养老需求分为生存性需求、发展性需求和价值型需求；还有分为生存需求、普遍需求和奢侈性需求；以及生存需求、普遍需求和高端需求三个层次。这三种分类大同小异，因此，养老服务需求大致也可以分为“高、中、低”三个层次。按照从低到高的顺序，第一层次是基本性服务需求，第二层次是发展性服务需求，第三层次是价值型服务需求。居家养老服务需求不同于养老需求，因为服务需求从内容上看不包括以实物形式满足的需求，它是以劳务、信息、精神等载体形式满足的需求。另外，居家养老服务需求是与人的身体健康状况密切相关的，对老年人来说，居家养老基本服务主要是身体护理方面的需求、生活照顾方面的需求；其次是社会活动、社会参与、心理和精神方面的需求；最高层次是价值型服务需求，即服务于老年人自我价值的实现。与马斯洛需求层次理论一样，居家养老服务需求一般情况从低到高排列，但有时这些需求又是并列的，某个时期某种需求可能成为重点。

从主要是为了整个社会保障体系的顺利实施这个角度概括，居家养老社会化养老服务体系的内涵应分为基本养老服务和非基本养老服务。居家养老基本服务是为居家需求的老年人提供日常生活照料、疾病和高龄护理、家政服务等衣食住行的社会化服务；非基本居家养老服务则是为老年人提供除基本居家养老服务以外或水平以上的有偿服务，如保健、教育、娱乐、体育、人际交往等更高层次的社会化服务。

从居家养老服务需求的内容来看，参考养老服务业的市场细分方法，这里将居家养老服务需求整体依据不同服务产品所带来的不同用途，细分为健康护理、生活照料、社会参与、权益保护、特色服务等多个子需求。（1）健康护理需求的内容包括定期体检、家庭病床、紧急救护和康复医疗等。（2）生活照料需求包括日常生活照料服务和有偿家务劳动服务。日常生活照料服务的目标群体是所有困难的老年人，包括家庭饭桌、做家务、代购物品、帮助出行、协助联系老年人的亲属等。有偿家务劳动服务是由老年人或老年人的家庭成员为老年人购买所需的服务，如钟点工、家庭保姆等。（3）社会交往和社会参与方面的服务需求。第一，文化娱乐：目标群体是所有老年人，提供活动场所和必要的活动经费，如老年活动中心等。第二，老年大学：老年大学的课程基本上围绕丰富老年人晚年生活而设置，包括健身舞、书法、绘画、计算机、烹调、吹拉弹唱等内容。第三，老年再就业服务中心：目标群体是低龄老年人，为他们发挥自己的经验和知识提供就业咨询。（4）维护老年人合法权益的服务。老年人群体理应受到社会更多的关心，但是，社会上老年人合法权益受到侵害的现象时有发生，因此，维护老年人合法权益的服务必将成为居家养老服务产业的重要内容之一。（5）其他特色服务。最具代表性的是“临终关怀”服务。为生命垂危的老年人提供病危前后的护理服务，让老年人能够在生命的最后阶段体验人间的关爱。

由于社会经济条件的限制，作为社会养老的服务部门不可能满足居家养老服务的全部需求，只能择其主要的、紧迫的基本需求首先满足。我国居家养老服务体系建设，应该在了解老人需求的基础上，把满足基本需求作为最重要的客观依据。调查结果表明，老年人的需求随着环境条件的变化而改变，但其中最基本的生活需求一般不会发生大的变化。同中青年相比，老年人的需求有一定的特殊性。老年人以满足健康和生存需要为主，而青年人则以改善生活环境和发展条件为主。在居家养老服务体系建立和发展过程中，充分考虑老年人需求的特殊性，采取有效措施有针对性地满足这种需求，不仅是建立居家养老社会化服务体系的宗旨所要求的，也是在养老资源有限的情况下，最大限度地保证老年群体基本生活的重要手段。了解老年生活的基本需求，做好社会养老需求预期，应该成为更好地把握和实施居家养老社会化服务体系建设的重要依据。

我国对老年人养老需求的界定较为全面，包括生活照料、健康护理和精神慰藉三项内容，基本涵盖了老有所养的诸方面。这与境外或国外的情况有不同。至少在中国香港和英国，老年人养老需求的定义相对较窄，或者说更为实际，养老服务内容主要是提供社会照顾和健康照顾，因此，西方的居家养老服务主要是一种照顾服务。养老需求概念的差异反映的是政策理念的不同。在境外或国外，认定养老服务对象时除注重年龄因素（如65岁及以上者）外，更多地考虑的是老年人的身体和健康状况，他们往往把服务对象定位在那些生活不能自理或半自理的老年人身上，由此提供的服务也主要是社会照顾和健康照顾。而在我国，现行政策覆盖面广、服务项目全虽是一大优势，但在具体操作中难度很大。

目前国内研究对日常生活照顾服务没有明确的界定，甚至名称上也并不统一，也有称为日常生活照料、生活照料、非专业护理、非医疗照料、老年照料。尽管没有研究对“日常生活照顾服务”提出明确、规范的界定，但可以通过该定义与其他相似概念的定义和区分来概括其内涵。

刘鹏飞（2009）认为日常生活照顾在提供内容方面有广义和狭义之分：广义的老年照料指为全部或部分丧失独立生活能力的老人提供日常生活、医疗康复、经济支持、精神慰藉等方面的支持或服务；狭义的老年照料指为身心功能存在障碍的老人提供日常护理和生活照料的支持或服务。

孙菲指出家庭护理有专业和非专业之分，国内将专业护理理解为专业的家庭卫生保健服务，对于非专业的护理多理解为家政服务或家庭服务，如洗衣、做饭等家务劳动。非专业家庭护理从护理学的角度，界定了日常生活照顾的具体服务内容，将日常生活照顾与专业卫生保健护理做了区分。

另外，日常生活照顾与一般家政服务对象有所不同。对日常生活照顾的研究多基于老年人在生活不能完全自理、需要依赖他人帮助时所提供的服务，是养老照顾服务的一部分，其服务提供对象和内容有别于对婴儿、儿童、残疾人提供的看护和照顾或者健康成年人无料理家务时间情况下提供的一般家政服务。

三 农村老年人居家养老服务需求的特点

居家养老服务需求主要受年龄、婚姻状况、居住状况、经济状况以及生活自理情况等多方影响。老年人群体作为一个亚人口群体，具有与一般人口群体相似的需求层次，但由于生理、心理、社会角色的独特变化而不可避免地在服务需求方面呈现出独特性。

（一）农村居家养老服务资源的需求规模非常巨大

第六次全国人口普查数据显示，中国农村的老龄化水平高于城镇1.24个百分点，这种城乡倒置的状况将一直持续到2040年。这是中国人口老龄化不同于发达国家的重要特征之一。农村人口老龄化程度要大大高于城镇，大部分老年人仍然居住在农村，农村对养老服务资源的需求要甚于城镇。

研究表明，我国未来年份需要照顾的老年人数量将会由2000年的819万增加到2050年的4436万，50年之内人数将增加4倍，之后需要照顾人口随着老龄人口的减少开始出现下降趋势。城市居家养老服务需求在高需求水平的预测情况下，在2045年的各项服务需求总合高点将突破6000万；在中需求水平下这一数字将突破3600万；在低需求水平下这一数字在1300万以上。农村居家养老需求在考虑到建设速度以后，在50年的预测期内一直保持需求直线上升的态势，按高需求水平预测，2050年各项服务需求总和将达到36000万；按中需求水平预测，将突破16000万；按低需求水平也将达到13000万以上。在具体的需求数量上，与城市在2043年左右到达高峰后开始出现下降趋势的情况不同，农村居家养老服务需求在预测期间一直呈现上升趋势，而且服务需求数量远高于城市的需求水平。

（二）养老服务资源需求增长迅速

社会流动的加剧带来了老年人与子女生活上的分离以及多代同堂的扩展家庭数量的减少，在这种情况下农村老年人的生活照料将面临困境。农村流出人口大部分是文化层次较高的年轻人和青壮年劳动力，其父母留守家中是广泛存在的现象。这在很大程度上造成了农村“空巢家庭”日益增多，直接减少了农村的养老服务资源。2010年城镇“空巢”老年人占54.0%，农村“空巢”老年人占45.6%。10年来，城镇空巢老人比例由42%上升到54%，农村由37.9%上升到45.6%，增幅非常明显。由于没有发达的商业和健全的服务业等条件进行自我帮助和照料，农村“空巢家庭”老年人的生活照顾和精神慰藉也就无所依靠了，在老龄化的冲击下农村对养老服务资源的需求迅速增长。

（三）农村老年人对居家养老服务内容的需求表现总体较为平衡，但差异性特点明显

总体而言，农村老年人对居家养老服务的需求相对较为平和。由于受经济收入水平低的影响，农村老年人居家养老服务需求内容和范围一般比较狭窄而固定，随着经济状况的逐步改善和平均寿命的不断延长，老龄人口趋向高龄化，其需求平稳化特征将更趋明显。

从另一方面看，农村老年人的需求特征较其他年龄结构人口更加趋于多样性，其需求个性化比较强，特殊要求比较多。即使同一年龄群体的老年人也会因为身体、经济、家庭、职业等情况的不同，而对服务有着不同的要求，其需求出现明显分层。这主要表现在以下几个方面。

1．基于身体状况的差异化需求

健康需求与身体状况密切相关。一般情况下，身体状况与年龄基本成负相关。低龄、身体健康的老年人更乐意接受健康讲座等康复指导；高龄、身体状况较差的老年人则倾向于更专业的医疗护理。在精神慰藉及归属需求方面，身体健康的老人，行动方便，与社区邻里的交往较多，所以对精神慰藉的需求不强烈；而高龄、无自理能力的老人，因疾病较多，与子女的沟通也较少，常常会产生孤独感，一般会有较为强烈的精神慰藉与归属需求。

2．基于家庭关系的差异化需求

精神慰藉与归属需求与家庭关系关联性较大。日常生活中，有儿女的照顾与陪伴的老人，其精神与归属感得到极大的满足，对外界提供的服务的需求并不强烈。而与配偶居住的老年人，虽然老伴之间可以互相安慰与照顾，但是其社交贫乏，需要有人给予更多的精神安慰与关爱，以增强他们的社区归属感。独居老人因没有子女的照顾和配偶的陪伴，生活的孤单与寂寞使他们更加难以面对自己的衰老，生活处于无助状态，深深的焦虑亟须精神上的慰藉来缓解。

3．基于经济水平的差异化需求

一般而言，经济水平与生活数量有关联。无论是用自己的退休金养老还是由子女供养或亲友资助，经济水平高的老年人对生活质量的要求也比较高，经济困难的老年人（占很大比例）对养老服务在物质方面的需求相对比较低。但经济水平高低与生活质量要求的高低无明显相关性。

4．居住环境和所在社区居家养老服务的优劣也会对老年人的居家养老产生较大的影响

一方面，居住环境的好坏会直接影响老年人的居家养老意愿，另一方面，老年人住所内部设施及住所周边环境和服务的条件，也会在一定程度上影响老年人居家养老的质量和时间。

（四）患病率高、生活照料需求多，导致专业医疗护理的需求提高

随着人口老龄化的发展，与年龄相关的慢性非传染性疾病的增加日益突出，Jennifer M.Kinney 1996年的研究发现，65岁或以上老人中，将近85%的老人至少有一种慢性病，并且慢性病的发生随年龄增长。在75岁或以上的老人中，一半以上的人患有关节炎。全国近年来进行的几次老年流行病学调查均显示，城乡老年人常见病主要为高血压、心脏病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤、关节炎及肠、胃、肝、胆等慢性病。这些疾病在早些年发病率很低，即使发病了，患病时间短，死亡率较高，老年人的伤残期也短。而随着医疗技术发展的日新月异，患有这些慢性疾病的老年人通过医疗和护理，能够延长寿命或者康复。老年人伤残期的延长意味着其生活照料期也相应延长。而且慢性病对老年人生活自理能力也产生了相应的影响，中国老龄科学研究中心1992年对12个省市城乡60周岁以上老年人生活自理能力受损情况进行调查，老年人中有50.41%丧失了穿衣能力，有25.62%丧失了进食能力，有89.67%丧失了洗澡能力。老年人由于生活能力的降低，需要衣食住行等各方面生活服务，包括医疗保健和经常性的护理，体力、脑力以及决策的帮助，而且他们对服务具有短暂性、及时性、专业性等要求。

（五）基本生活能够得到保障的情况下老年人的精神慰藉需求日显强烈

当人步入老年后，社会角色发生重要改变，似乎已退出舞台中央。退休后的失落、和子女的代沟、与社会的脱节等凸显了他们的矛盾心理，促使其心理状态和生理状态发生明显变化。与其他年龄段比较，一般的，老年人身处负性事件多发阶段，容易产生孤独、失落等消极情绪，并带来抑郁、消沉等不良反应。调查表明，城乡老年人感到自己越来越跟不上社会发展的比例到2006年时仍高达73.6%，只比2000年下降了1.2个百分点，并且单就农村来讲，这个比例反有上升。目前，常感孤独的老年人，在城市为18%，农村为30.9%；特别是不喜欢结交朋友的老年人比例5年来有所上升，城市从2000年的20.4%上升到2006年的23.0%，农村同期从26.8%上升至29.8%；有过自杀念头的老年人，在城市占2.6%，农村为4.9%。当前“未富先老”的情境使得物质性的养老资源显得稀缺因而容易引起人们的关注和重视，而社会对老年人的精神心理需求则关注不够，特别是随着家庭养老功能的不断弱化，老年人来自家庭成员的心理支持与精神关爱已今不如昔。在老龄化加速发展的当前形势下，对老年人心理发展面临的上述矛盾及其变化特点，我们必须进行理性的审视与回应，应积极采取措施，进一步关注老年人的心理状况与精神需求，加大对老年人的心理调适与精神关怀，建立健全老年人精神保障体系，引导老年人树立积极健康的老年观，不断提高广大老年人的心理健康与精神文化生活水平，让他们身心愉悦地安度晚年，共享经济和社会发展成果。