上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
98.使用抗血小板药物易发生消化道损伤的患者如何进行抗血小板治疗
《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》中指出，使用抗血小板药物易发生消化道损伤的高危人群包括：65岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；双联抗血小板治疗的患者；合用华法林等抗凝药物的患者；合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；此外，还包括幽门螺旋菌感染的患者、有吸烟史、饮酒史的患者等。
对于高危人群的抗血小板治疗方案主要如下：
合理联合应用抗血栓药物：
阿司匹林与其他抗血小板或抗凝药物联合应用明显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血为主。因此，对于消化道损伤的高危人群应该避免联合抗血栓治疗，如需进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）应尽量选择裸金属支架，以减少双联抗血小板治疗的时间。抗凝治疗（华法林或肝素）不会直接导致消化道损伤，但会加重消化道出血的风险。长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75～100毫克／日，氯吡格雷为75毫克／日，华法林剂量将国际标准化比值（INR）目标值定在2.0～2.5，但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗。
筛查与根除幽门螺杆菌：
对于长期服用小剂量阿司匹林的患者，幽门螺杆菌感染是消化道出血的独立危险因素，根除幽门螺杆菌可以降低溃疡和出血的复发。检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用质子泵抑制剂（PPI）至少7天。建议在长期抗血小板治疗前检测幽门螺杆菌，检测阳性者应根除幽门螺杆菌。
应用H 2受体拮抗剂（H 2RA）预防消化道损伤：
H 2RA预防抗血小板药物相关消化道损伤的研究表明，对服用阿司匹林（75～325毫克／日）的患者，法莫替丁可预防胃十二指肠溃疡和糜烂性食管炎的发生。H 2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差，其优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用。法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用。应避免使用西咪替丁，因为西咪替丁是细胞色素P450 2C19的强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化。
应用PPI预防消化道损伤：
内镜和流行病学研究均发现，PPI明显降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率。在随机对照临床试验中，PPI可使双联抗血小板治疗患者消化道出血减少87%。PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H 2RA。建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H 2RA或间断服用PPI。需要提醒注意的是：对于使用氯吡格雷的患者，如果需要应用质子泵抑制剂（PPI），应避免使用奥美拉唑。