1　溯病机,宗本虚标实

胸痹是以“胸”言病位,以“痹”名病机。《灵枢·本脏》载“肺大则多饮,善病胸痹,喉痹,逆气”,指出胸痹与肺有关。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》不但明确提出胸痹病名,并系统地阐述了其病因病机与主证,谓“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”,指出胸痹心痛是由于胸中阳气不足,下焦阴邪偏盛,痰浊寒饮上乘阳位,搏结于心胸,阻塞气机所致。刘景源教授认为“责其极虚”,一语中的,指明了胸痹病的根本病机所在,即虚是胸痹之本,临床应该给予充分重视。然到底虚在何处?仲景续云:“今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”上焦,即胸中,为心肺所居之处;阳虚,即胸中阳气虚衰,当是指宗气而言。《灵枢·邪客》云:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”对此,尤怡《金匮要略心典》曰:“胸中,阳也,而反痹,则阳不用矣;阳不用,则气之上下不相顺接,前后不能贯通,而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣。”[2]

“责其极虚”“阳虚知在上焦”强调了阳气虚是胸痹发病的内因,而“以其阴弦故”则强调阴邪亢盛是其外因。仲景所言“平人无寒热,短气不足以息者,实也”与“责其极虚”,看似矛盾,实则对比发明,提示胸痹在发作时多以标实为主,恰恰反映出胸痹主要病机为心脉痹阻,本虚标实,虚实夹杂。盖气为血帅,气行则血行;阳气不足,无力推动血液正常运行,久则瘀;气虚不能敷布津液,则痰浊阻滞;胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞则痹而疼痛。因此,刘师认为,胸痹之病总属本虚标实,气血阴阳俱虚是胸痹的发病根本;气滞、寒凝、血瘀、痰阻、水停,痹阻心脉是胸痹的病机关键,故察气血、审阴阳,辨痰、水、瘀、寒是胸痹的审证要点。