第二节　偏头痛

一、概述

（一）定义

偏头痛（migraine）是一种常见的慢性神经血管性头痛，其表现是以一侧头痛为主的搏动性头痛，呈间隙性反复发作，每次发作历时2～72小时，发作期间可伴有视觉、感觉先兆（对光线更加敏感的羞明、对声音更加敏感的恐声）、运动障碍先兆（肢体活动会加重疼痛的感觉）、言语障碍先兆、情绪不稳及恶心、呕吐等自主神经功能紊乱症状，在安静、黑暗环境下或睡眠后头痛缓解，症状消失后一段时间再次发病，在头痛发生前可伴有精神、神经功能障碍。1/3的偏头痛患者均能感到疾病先兆，短暂的视觉、感觉、语言或肢体障碍都意味着头痛即将发作。

（二）病因病理

1.发病因素　　偏头痛的病因，至今尚未明确，根据观察和研究，总结如下一些影响因素：精神因素、饮食不当、过度锻炼、睡眠不规律、药物诱因、气候诱因、环境诱因、女性生理诱因等。

2.病理机制　　关于偏头痛的病理机制目前亦未明确。研究表明，颅内痛觉敏感组织如脑血管、脑膜血管、静脉窦及其血管周围神经纤维和三叉神经可能是偏头痛发生的生理基础和痛觉传导通路。偏头痛的三叉神经血管反射学说认为，偏头痛是三叉神经传入纤维末梢释放P物质（SP）及其他神经递质，传出神经作用于颅内外血管，可引起头痛和血管扩张。

（三）临床特征

1.无先兆性偏头痛　　又称普通型偏头痛、单纯型偏头痛，是临床上常见的类型，占偏头痛的80%，在没有明显诱因和先兆症状的情况下自发发作，仅少数患者在发作前有精神障碍、疲劳、易打哈欠、食欲不振、全身不适等表现，可在月经期（月经型偏头痛）、饮酒后、饥饿时诱发疼痛。表现为头部一侧或两侧的额颞部疼痛，疼痛呈搏动性，缓慢加重，或因日常活动（如步行或上楼梯）而加重，程度为中度或重度，每次发作时疼痛可持续4～72小时。发作期常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。与先兆性偏头痛相比，无先兆性偏头痛具有更高的发作频率。

2.先兆性偏头痛　　又称经典型偏头痛。

（1）有典型先兆的偏头痛　　此为先兆性偏头痛中最为常见的类型，其发病率在偏头痛患者中约占10%。该型的头痛特征与无先兆性偏头痛大致相同，但在头痛之前或头痛发生时有先兆症状出现。先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟，先兆症状完全可逆，不同的先兆症状可以接连出现。头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生。

主要的先兆症状包括：①视觉先兆：该先兆症状最为多见，如暗点、闪光、亮点亮线或视物变形、视物模糊、视觉缺损或偏盲。视觉先兆一般在30分钟以内逐渐消失。②感觉先兆：多表现为一侧面-手区域（也可累及下肢）分布的针刺样感觉，从一点开始，慢慢地移动到整个一侧面部和肢体，麻木感在针刺症状之后出现，也有的患者只出现麻木症状。感觉先兆的出现频率仅次于视觉先兆，在发生顺序上可稍滞后于视觉先兆，有些患者也可无视觉先兆而单独出现感觉先兆。③运动障碍和言语障碍先兆：也会出现，但很少见。

（2）先兆性偏头痛的特殊类型

1）伴典型先兆的非偏头痛性头痛　　若与先兆同时或先兆后60分钟内发生的头痛表现不符合偏头痛特征，则称为伴典型先兆的非偏头痛性头痛。

2）典型先兆不伴头痛　　当先兆后60分钟内不出现头痛，则称为典型先兆不伴头痛，又称偏头痛等位症。此型应注意与短暂性脑缺血性发作相鉴别。

3）偏瘫性偏头痛　　临床少见，多有家族史，为伴有较长时间轻度偏瘫特征的偏头痛。如在偏瘫性偏头痛患者的一级或二级亲属中，至少有一人具有包括运动无力的偏头痛先兆，故又称为家族性偏瘫性偏头痛；若无，则称为散发性偏瘫性偏头痛。

4）基底型偏头痛　　又称基底动脉型偏头痛，多见于青少年患者，先兆症状明显源自脑干和（或）两侧大脑半球，临床可见发音困难或构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、共济失调、意识障碍、双侧肢体或口周感觉异常，但无运动无力症状。在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。

3.其他类型偏头痛

（1）视网膜性偏头痛　　视网膜性偏头痛为反复发生的、完全可逆的单眼视觉障碍性偏头痛，表现为视物闪烁、出现暗点或失明，并伴偏头痛发作，持续时间至少1小时，在发作间期眼科检查正常。与基底型偏头痛视觉先兆症状常累及双眼不同，视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单眼，且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状。

（2）儿童周期性综合征　　偏头痛多为儿童周期性综合征的前驱症状，也可视为偏头痛等位症。其表现为周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛并伴有恶心、呕吐、儿童期良性发作性眩晕。发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。

（3）眼肌麻痹性偏头痛　　临床表现为反复发作的偏头痛样头痛伴动眼神经、滑车神经及展神经中的一支或几支出现麻痹。以动眼神经受累为多见，表现为头痛侧眼肌麻痹、上睑下垂、瞳孔扩大、暗点或视觉缺失。眼肌麻痹性偏头痛患者头痛常持续1周或1周以上，头痛至出现眼肌麻痹的潜伏期可长达4天。部分病例MRI增强扫描可提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变。

二、康复评定

常采用视觉模拟量表（VAS）测定，或通过简明McGill疼痛问卷进行综合评估，具体方法详见第二章相关内容。

三、康复治疗

（一）康复目标

偏头痛的康复治疗目标是减轻或终止头痛发作、缓解伴发症状、预防头痛复发。治疗方法较多，单纯一种方法难以取得满意和持续的效果，因此要多种方法交替和联合应用。

（二）康复治疗方法

1.一般疗法　　该病诱发因素较多，生活及心理因素影响尤为明显，因此一般治疗要嘱咐避免各种诱发因素、调理生活节奏、调节情绪、适当进行体育锻炼，对可引发疾病的生活环境或饮食应尽量回避。

2.常用药物疗法　　药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期的治疗为了取得最佳疗效，通常需在症状初起时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体消炎药（NSAIDs）和阿片类药物；特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，个体化治疗。

（1）非甾体消炎药　　可选用塞来昔布或美洛昔康口服。NSAIDs类药应用一种无效可换用另一种，一般用于轻、中度头痛者，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDs反应良好者，仍可选用NSAIDs。该类药物使用时应注意胃肠道和心血管副作用。

（2）麦角类制剂　　药物有麦角胺和二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作，可在头痛急性发作期使用。头痛开始发作时应立即服麦角胺咖啡因2片，如30分钟后仍不缓解，可再服1～2片，但24小时内不得超过6片，1周内不超过10片。

注意：用量过大、过频或皮下注射时常见恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、肌无力甚至胸区痛等症状出现。孕妇、末梢血管疾患、冠脉供血不足、心绞痛及肝肾疾病者禁用。

（3）曲普坦类　　常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。副作用及注意事项同麦角类制剂。舒马普坦（舒马坦）可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射，每次1～2mg，每天不超过6mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。

（4）阿片类　　阿片类制剂如哌替啶对确诊的偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗。但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。

（5）抑制血小板聚集药　　可作为预防性用药，可选用阿司匹林或潘生丁口服。

（6）调节自主神经药　　谷维素主要改善自主神经功能失调，改善内分泌平衡障碍及精神神经失调，一般用于神经衰弱症患者，同时能稳定情绪、减轻焦虑及紧张状态，并改善睡眠；还常用于经前期综合征、更年期综合征的辅助治疗。

3.物理因子疗法　　偏头痛的物理因子治疗常采用生物反馈疗法。生物反馈是指患者能明确、清醒地感受，从而清醒地控制及改变身体功能。通过使用各种仪器，感受衡量肌张力（肌电图生物反馈疗法）、皮肤电阻（电皮生物反馈疗法）或周围体温（温度生物反馈疗法）来测量、放大并反馈躯体信息给患者，从而实现由生物反馈促进的放松。

4.中医康复疗法　　常选用针灸疗法进行综合辨证施治。取风池、百会、太阳、率谷、头维、绝骨、合谷、太冲、阿是穴等为主穴。患者取坐位或平卧位，常规消毒后，取风池穴针尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透风府穴，行捻转补法。百会、太阳、率谷、头维平刺0.5～0.8寸，行捻转泻法。合谷、太冲直刺0.5～0.8寸，平补平泻，绝骨穴沿胫骨前缘直刺2～3寸，泻法强刺激。阿是穴选用齐刺法，阿是穴平刺0.5～1寸与胆经平行，与其45°角旁开0.5寸向阿是穴平刺0.5～1寸。外感风寒头痛加列缺、风门；外感风热头痛加大椎、外关；肝阳上亢头痛加行间；痰浊头痛加中脘、丰隆、阴陵泉；瘀血头痛加血海、三阴交；血虚头痛加脾俞、足三里；肾虚头痛加肾俞、太溪、天柱等穴。

5.神经阻滞疗法

（1）星状神经阻滞　　用1%利多卡因8～10mL进行头痛侧星状神经节阻滞，每日1次或隔日1次，10次为一疗程（具体操作见第三章相关内容）。

（2）枕大神经阻滞　　患者取坐位，面对治疗床头稍前屈，下颌尽量接近自己的胸部，沿发际取乳突与枕骨大粗隆连线均分三等份的两点，其中内1/3点为枕大神经的穿刺点。用7号短针垂直进针，直至触及枕骨，此时可能会出现异感，内侧为枕大神经，外侧为枕小神经，回吸无血液即可以注药，每点注入1%利多卡因5mL，轻压3～5分钟，防止出血。

（3）眶上神经阻滞　　患者取仰卧位，眼前视，在患侧眶上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹，或用手指或圆珠笔尖诱发疼痛扳机点作为穿刺点。常规消毒后，用6～7号短针垂直刺入切迹，针尖触及骨质之前可有异感，如果先碰到骨质无异感，针的方向应轻轻做扇形移动，寻找异常感觉或诱发疼痛扳机点，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.5～1mL。退针后轻压穿刺处3～5分钟。由于眶上孔变异较大，仅有20%左右的操作可以刺进眶上孔。大多数操作只要找到异常感，即证实刺中眶上神经，即可注射局麻药。如果上述方法未能阻滞眶上神经，则沿眶上缘向眶内进针0.5～1cm注射药液也可以阻滞该神经。

（三）预防保健

1.避免头痛诱发因素　　日常生活中应避免强光线的直接刺激，如避免直视汽车玻璃的反光，避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望；避免对视光线强烈的霓虹灯；避免情绪紧张，避免服用血管扩张剂等药物及饮用红酒和进食含奶酪的食物、咖啡、巧克力、熏鱼等。

2.规律运动　　对有偏头痛的人来说，进行调息的运动（如瑜伽、气功）可帮助患者稳定自律神经系统，减缓焦虑、肌肉紧绷等症状。工作压力过大、睡眠不足是常见的偏头痛的诱因，应注意适当减轻工作压力，保证充足睡眠，调节情绪以预防偏头痛。