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第三节 社区干预计划的实施
一、社区干预的动员
社区动员(community mobilization)是指通过发动社区人民群众的广泛参与,让他们依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。群众的参与和支持,是任何一项事业成功的基础。社区动员包括确定需要参与的部门和社区成员、与社区建立关系和进行动员、建立参与机制(参与决策、参与行动以及参与评估)并明确各自职责及任务、对需要解决的问题达成共识。
社区干预中,许多干预策略和措施需要跨部门合作,需要政府支持和社区居民参与。广泛的社区参与对干预工作极为重要。只有广泛的、多形式、多途径的社区参与,使不同层面的政府机关、企事业单位、社会组织及社区居民了解干预项目的重要性、必要性及其意义,接受和参与社区干预,才能推动社区整体环境包括工作环境、生活环境、社会环境或风俗习惯等方面的改变,促进人群健康,实现社区干预的最终目的。因此,社区干预除了要争取基层医务人员的支持,还必须要广泛动员在社区、单位、组织和家庭中起到关键作用的人,使他们了解和认同社区干预项目,鼓励其积极配合、主动参与社区干预工作。尤其是要动员必要的社会资源(包括政府相关部门),传递有效的信息,争取多部门、多层次的广泛合作与支持,这往往是社区干预成功的关键。
1.动员基层医务人员
社区干预的落脚点在社区。基层医疗卫生机构的医务人员,是社区干预的重要实施主体,既执行社区干预的具体措施,也是社区干预中质控和评估的主要技术力量,对确保社区干预顺利开展有着至关重要的作用。社区干预的组织者必须首先充分动员基层医务人员,争取基层医务人员的积极支持与主动参与,以有助于社区干预计划尤其是其中专业性较强的项目、活动或环节能有序、高效、高质地开展。
2.动员社区人群与干预对象
社区、家庭和个人的广泛参与是社区干预目标得以有效实现的基础。社区干预要充分激发社区居民的干预需求和参与度。社区的基层组织,包括居委会或村委会,甚至楼组长,是分层开展社区居民动员、传递社区干预信息的重要力量。同时,也可充分发挥家庭中重要角色成员的影响力,将社区干预信息传递给家庭其他成员。
3.动员政府部门
政府的政策支持、政府部门是否积极参与,对社区干预项目的实施及其效果有非常直接的影响。政府与部门的积极参与,对社区干预往往起到事半功倍的作用。社区干预的组织者要借助各种方式和途径,向政府部门包括上级卫生和计划生育委员会、街道(乡镇)及其他相关政府领导,宣传社区干预的目的、意义、预期效果及其对社区人群的贡献等,让各级政府领导、部门领导充分了解社区干预项目,争取政府与部门对社区干预的政策支持、资源支持和经费支持。
4.动员非政府组织和第三方
随着我国社会发展进入新时代,各类团体组织,如:国家和各省、市、自治区的卫生行业协会、消费者协会、妇联、青联、老年协会等非政府组织,在社会发展、社会管理中发挥着日益重要的作用。可以通过组织各种活动,使非政府组织中的关键人物了解社区干预项目,鼓励他们提出意见、参与决策,并借由这些组织的活动途径,向社区居民宣传社区干预内容,传递相关知识,争取各方面的支持。比如:肿瘤相关的社区干预可以争取肿瘤协会参与;青少年相关的社区干预可以动员青联或共青团参与推动;北卡项目争取到了村民、教师、医护人员以及众多的社区组织(如芬兰心脏协会、家庭主妇协会、工会)的广泛参与,甚至食品行业、零售业等私人部门都参与进来,这对北卡整体环境的改变具有重要推动作用。
5.加强部门之间沟通与合作
社区干预往往涉及社会生活多个方面,单靠卫生部门尤其是基层医疗卫生机构很难真正有效开展。组织者需要与辖区所属的学校、企事业单位、公安部门、市场监管部门、新闻媒介等各类单位和部门建立良好的协作关系,其中街道(乡镇)政府的综合协调和统筹作用尤为重要。在社区干预中,需要发挥上述各种机构、各类人员之间的协作,建立有力的行政和业务技术管理体系,明确共同目标,发挥各自的专长、技能和资源,共同推进实施社区干预项目。例如:在北卡项目中,项目组与社区机构、政府部门、非政府组织、大众传媒及食品行业进行沟通合作,其中,与MARTTA家庭主妇协会的合作有效推动了北卡居民饮食方式的变化,与食品制造商和餐饮商的合作使人们能够买到健康的食品。
二、社区干预的保障
保障是指用保护、保证等手段与起保护作用的事物构成的可持续发展支撑体系。如果没有充分的保障与支撑,社区干预工作很难顺利启动或持续推进。在制定干预计划时应充分考虑社区干预的保障体系,并在干预实施阶段优先落实。
1.组织管理保障
社区干预常常要调动各方资源、协调各个部门,需要有效的组织管理体系来发挥在社区干预中的领导和支持作用。建立一个层级合理、分工明确、责任清晰的项目管理组织,有助于良好的信息沟通,可以有效满足社区干预工作人员的需求,有效应对干预环境的变化,有效保证社区干预目标的实现。组织管理体系一般包括领导小组、项目工作组、质控组、培训组等。
2.人员保障
要落实好社区干预的工作人员,即实施干预的主体。要根据社区干预计划和实施方案,确定不同时间、不同场所、不同岗位所需工作人员的技术类型和人员数量。在配备人员时,首先要落实基层医务人员,这是社区干预中健康教育相关措施与项目的主要专业技术力量。其次,要落实社区中的行政资源、志愿者及非政府组织等第三方组织,作为社区干预中行为、环境与政策改变的重要合作力量。在人员配备上要充分但不浪费,尽可能整合利用、人尽其用,同时也要充分考虑突发情况下人力资源的调配。
3.经费保障
社区干预计划制定时,即应确定经费预算及经费来源。要尽可能保障干预活动所必需的人员经费、宣传经费、购置设施设备及其他物料的经费。社区干预组织者应通过多种渠道及时筹措经费(包括财政经费、非政府组织经费、社会捐赠或自筹等),要尽可能确保干预经费分阶段或一次足额到位。社区干预经费使用的进度,应与社区干预项目推进的进度保持相对一致。
4.物资保障
在干预实施前,应做好所需的耗材、设备、设施、宣传物料等物资准备,确保项目有序开展。应根据干预计划与预算准备物资,整合利用现有设施、设备,既要准备充分,也要避免过分投入。新购置的设施、设备,应当按照要求做好固定资产管理。
三、社区干预的实施
在充分动员、落实保障后,要着手推进,使干预措施或项目“落地”。在实施时,要仔细研究、确定社区干预措施和子项目的实施顺序,确定干预的现场工作流程,确保各项措施或各个子项目能予落实。
1.制定实施方案与干预流程
社区干预的组织者应充分研究、熟悉干预计划,了解当地的风土人情、风俗习惯、政策制度、工作人员、场地设施、工作环境,制定切实可行的实施方案和干预流程。实施方案应对照干预计划,细化或具体化目标、任务、要求、组织管理与保障。干预流程需明确干预计划的每一个步骤,确定每一步骤所处的场所、需要开展的工作、配备的仪器设备与人员,并实现各步骤之间的衔接。制定方案与流程是开展干预前的重要环节,考验社区干预组织者对干预环境和现场的预见性和协调性。好的实施方案和干预流程,可以提高被干预对象的信任感和依从度,从而提高干预现场的工作效率和效果。相反,不恰当的实施方案和干预流程,会降低干预的工作效率和效果,甚至影响干预计划的实施与推进。
2.培训社区干预工作人员
社区干预工作人员的能力和知识、对干预项目的认识、对干预流程的熟悉程度、对健康教育技巧的掌握程度等,都会影响社区干预的效果和进度。干预培训组应首先培训好干预工作人员,让工作人员了解、熟悉、掌握干预的目的、内容、规范、流程、方法,尽可能保证干预的同质化。
3.开展广泛的卫生宣传
卫生宣传不同于健康教育(详见本书第七章第一节),它通过各种方式向人们传播卫生知识,以达到转变人们的卫生健康知识结构和态度的目的。卫生宣传属于单向的知识传播,其传播对象比较泛化。
与动员阶段略有不同,干预实施阶段的宣传,除了让公众了解干预活动的目的、意义之外,更重在让更多的公众接收到正确的健康信息,有助于健康理念的树立和健康行为的养成。如需改变一些固有的风俗和生活习惯,广泛的卫生宣传可以提高民众对干预措施的理解和接受程度,减少抵触情绪。卫生宣传可以通过宣传资料、板报、电子屏、电视报刊等传统媒体及微信、微博等新媒体广覆盖开展,使民众逐渐从了解到认知到接受,在潜移默化中推动民众生活方式和行为习惯的改变。
4.实施多种干预措施或子项目
社区干预可包含对重点人群、重点场所、高危因素的多种干预措施或若干相关子项目,如广泛的健康宣教、重点人群的信息监测与健康管理、高危因素干预、形式各样的场所干预或富有特色的干预案例等。可根据实际情况,组织工作人员有针对性、多层次地对目标人群、目标场所或目标因素,分步或同步开展干预。如一些富有特色的子项目配合广泛的卫生宣传,常常会取得良好的干预效果。北卡项目实施了工作场所项目、民间领袖项目、浆果/蔬菜项目以及村际降低胆固醇比赛等子项目,印发大量宣传资料,做了数以千计的新闻报道,与电视台合作录制播出有关戒烟和健康秘诀的全国性大型电视系列节目,取得了良好的效果。
为了达到持续有效的目的,干预措施或子项目中,还需包括发展支持性政策与环境改变。如果没有政策和环境的改变,社会对干预活动的支持力度小,那么发生知识、态度、行为改变的人群范围会比较窄,持久性也比较差。社区干预希望通过出台政策、改变环境,来促成和强化居民改变生活方式,从而促进健康。如:酒后驾车增加了交通伤害事故,制定严力打击酒后驾车的法律、政策和营造支持性环境,使酒后驾车现象明显改观,相应的伤害事故也得到明显控制。又如:吸烟及二手烟的健康危害性已经普遍认知,但公共场所吸烟现象并未得到有效控制,张贴“禁止吸烟”标志但收效甚微。一些地区出台了控烟条例,提高了违法成本,明确了单位和个人的法律责任、执法机构和投诉举报渠道等,并大力推行创建无烟单位,环境和政策的改变逐步促发了吸烟者行为改变。
5.社区干预的监测与信息反馈
社区干预的实施中应注重收集监测信息,项目组应定期进行监测数据分析评估,并及时向相关人员包括目标人群反馈监测评估结果,为调整干预措施或方法提供依据,并增强民众对干预的信心及参与程度(详见本章第四节)。
四、社区干预的质量控制
为达到质量要求所采取的作业技术和活动,称为质量控制,它是通过监视质量形成过程,消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素,以达到质量要求、获取经济效益而采用的各种质量作业技术和活动。社区干预的实施质量,直接影响干预效果及目标实现程度,与干预的工作人员、工作方法、工作环境、流程环节的落实、相关设施设备、受众接受程度等方面密切相关,这几方面都是干预过程中质量控制(以下简称“质控”)的关键环节。
1.建立质控标准和质控小组
质控是对社区干预的全程监督、管理与控制,不可流于形式。组织者应根据社区干预计划和实施方案,确定质控的主要内容和质控标准,并成立质控小组,确定适合的质控方法和质控频次。由于质控与培训、评估密切相关,质控小组成员也可以是培训组和评估组成员,既要全面了解社区干预计划和实施方案,也要准确掌握质控内容和标准。为确保质控的可及性和有效性,还需确定质控的样本量与频次。适宜的样本量可以保证质控的覆盖面,能较好地代表和反映社区干预的实施质量和效果。合适的质控频次可以保证质控工作的持续性,保证干预措施和效果的持续性。
2.对干预工作人员的质控
对干预工作人员的质控包括干预前质控、干预中质控。干预前质控,主要指干预实施前的培训。干预过程中,要对工作人员进行定期与不定期质控。对干预工作人员质控的主要目的,是确保工作人员能掌握社区干预的内容、要点、知识、操作、技巧等,从而确保社区干预按照既定计划与方案开展,也确保社区干预同质化实施。质控小组可以通过书面考试、现场问答、现场操作等方式进行质控考量。
3.对干预现场和干预流程的质控
必要的现场布置、设施设备配置、干预流程设计、干预人员岗位设置等,是社区干预顺利开展和达到预期效果的重要保证,也是质控的重要环节。需重点质控实施方案中相关内容的落实情况、现场流程与人员岗位设置的合理性等。
4.对干预对象的质控
对干预工作人员及干预现场的质控,都属于预防性质控,并不能完全反映社区干预的实施质量及效果。因此,还需要通过调查、访谈等形式,对干预对象包括重点人群和一般居民开展质控,通过他们了解社区干预的实施情况,从而反映社区干预的实施质量。