第三节 桡骨近端骨折
桡骨近端骨性结构包括桡骨头和桡骨颈，桡骨头与肱骨小头为一球窝关节，与尺骨形成车轴关节，桡骨头周围环绕以环状韧带。按照AO骨折分类原则，将尺桡骨近端作为一个整体来进行分类，临床中常用AO分类，而临床最常用桡骨头骨折的Mason分型及桡骨颈骨折的Judet分型。桡骨头骨折的Mason分型分为：桡骨头无移位骨折；桡骨头有移位骨折，骨折涉及桡骨头的30%~50%；桡骨头粉碎骨折，涉及整个桡骨头；桡骨头骨折合并肱桡关节脱位。桡骨颈骨折的Judet分型分为：骨折无移位，无倾斜；骨折移位小于横径的1/2，倾斜小于30°；骨折移位大于横径的1/2，倾斜30°~60°；完全骨折移位，倾斜60°~90°。
【受伤机制鉴别】
桡骨颈、桡骨头骨折多为间接暴力所致，常为跌倒时手掌撑地，肘关节处于伸直和前臂旋前位，外力沿纵轴向上传导，引起肘部过度外翻，使得桡骨头外侧与肱骨小头撞击，产生桡骨头或颈骨折。骨折块常向外下或后外下旋转移位，很少出现向近端或向内侧的移位，如果摄片肘关节水平的桡骨头前方和近侧发现较大骨折块，应高度怀疑骨折块来自于肱骨小头，而不是粉碎的桡骨头。
【症状和体征鉴别】
无移位或轻度移位的桡骨近端骨折，其局部症状较轻，容易漏诊。
移位骨折常引起肘外侧疼痛，肘屈伸和前臂旋转时疼痛加重，活动受限。偶可在外侧触及骨擦音。肘外侧皮下淤斑少见。骨折合并内侧副韧带损伤多见，需要进行鉴别，内侧副韧带严重损伤可使肘关节稳定性丧失，肘内侧出现明显压痛、肿胀，瘀斑等。伸肘位行外翻应力试验，出现肘外翻角度明显增大，应高度怀疑内侧副韧带损伤。检查时亦应注意前臂和腕关节是否出现疼痛、肿胀，若腕关节出现疼痛，有可能是合并急性下尺桡关节分离、前臂骨间韧带以及三角纤维软骨复合体损伤。
【影像学鉴别诊断】
肘关节正侧位X线片常能够明确骨折诊断。但若出现“脂肪垫征”，而正侧位X线片显示无明显骨折的患者，应行桡骨头位X线片或CT以明确是否存在裂缝骨折，以防漏诊。
1.桡骨头骨折与可疑骨折鉴别
1.1 X线片（图3-3-1A~D）
A、C.X线片显示桡骨头外缘骨皮质可见皱褶，余未见明确骨折征象；B、D.示意图
1.2 CT检查（图3-3-1E、F）
E、F.CT矢状面重建和三维重建显示桡骨头骨折，骨折线达关节面，未见明显错位
图3-3-1 桡骨头骨折与可疑骨折鉴别
2.桡骨头骨折与无骨折鉴别
2.1 X线片（图3-3-2A~D）
A、C.X线片显示桡骨头未见明确骨折征象；B、D.示意图
2.2 CT检查（图3-3-2E、F）
E、F.CT冠状面重建和矢状面重建显示桡骨头骨折，关节面断裂，错位不明显
图3-3-2 桡骨头骨折与无骨折鉴别
3.桡骨头骨折与可疑骨折鉴别
3.1 X线片（图3-3-3A~D）
A、C.X线片显示桡骨头关节面可见线样透亮影，桡骨颈骨皮质未见明显断裂征象；B、D.示意图
3.2 CT检查（图3-3-3E、F）
E、F.CT冠状面重建和三维重建显示桡骨头骨质断裂，骨折线达关节面，错位不明显
图3-3-3 桡骨头骨折与可疑骨折鉴别
4.桡骨头粉碎骨折与简单骨折鉴别
4.1 X线片（图3-3-4A~D）
A、C.X线片显示桡骨头斜形骨折，无明显错位，尺骨冠突基底骨折，明显移位；B、D.示意图
4.2 CT检查（图3-3-4E、F）
E、F.CT横断面和矢状面重建显示桡骨头骨质断裂，可见多个骨块，关节面无错位，尺骨近端骨折
图3-3-4 桡骨头粉碎骨折与简单骨折鉴别
5.桡骨头移位骨折与可疑骨折鉴别
5.1 X线片（图3-3-5A~D）
A、C.X线片显示桡骨头形态不规则，似见骨折线影；B、D.示意图
5.2 CT检查（图3-3-5E、F）
E、F.CT横断面和冠状面重建显示桡骨头外缘约2/5劈裂，有错位，关节面不平
图3-3-5 桡骨头移位骨折与可疑骨折鉴别
6.桡骨头移位骨折X线片与CT对比
6.1 X线片（图3-3-6A~D）
A、C.X线片显示桡骨头外缘劈裂，骨块明显错位，关节面不平；B、D.示意图
6.2 CT检查（图3-3-6E、F）
E、F.CT冠状面重建显示桡骨头外侧部分骨质断裂，断端错位，关节面塌陷
图3-3-6 桡骨头移位骨折X线片与CT对比
7.桡骨头粉碎移位骨折与简单骨折鉴别
7.1 X线片（图3-3-7A~D）
A、C.X线片显示桡骨头前缘骨折，骨块明显移位，关节面不平；B、D.示意图
7.2 CT检查（图3-3-7E、F）
E、F.CT冠状面重建和矢状面重建显示桡骨头前内侧碎裂，明显错位，关节面塌陷
图3-3-7 桡骨头粉碎移位骨折与简单骨折鉴别
8.桡骨头粉碎骨折与简单骨折鉴别
8.1 X线片（图3-3-8A~D）
A、C.X线片显示桡骨头处线样透亮影，关节面稍错位；B、D.示意图
8.2 CT检查（图3-3-8E、F）
E、F.CT横断面和冠状面重建显示桡骨头骨质碎裂，关节面可见多个骨块，关节面稍塌陷
图3-3-8 桡骨头粉碎骨折与简单骨折鉴别
9.桡骨头粉碎嵌插骨折与简单骨折鉴别
9.1 X线片（图3-3-9A~D）
A、C.X线片显示桡骨头可见线样透亮影，关节面倾斜；B、D.示意图
9.2 CT检查（图3-3-9E、F）
E、F.CT冠状面重建和矢状面重建显示桡骨头骨质碎裂，关节面可见多个骨块，明显错位，关节面向前倾斜
图3-3-9 桡骨头粉碎嵌插骨折与简单骨折鉴别
10.桡骨头粉碎嵌插骨折与简单骨折鉴别
10.1 X线片（图3-3-10A~D）
A、C.X线片显示桡骨头前内缘劈裂，关节面嵌插凹陷；B、D.示意图
10.2 CT检查（图3-3-10E、F）
E、F.CT横断面和矢状面重建显示桡骨头骨质碎裂，关节面塌陷，明显错位
图3-3-10 桡骨头粉碎嵌插骨折与简单骨折鉴别
11.桡骨头骨折脱位与一般骨折鉴别
11.1 X线片（图3-3-11A~D）
A、C.X线片显示桡骨头骨质碎裂，明显错位；B、D.示意图
11.2 CT检查（图3-3-11E~H）
E~H.CT冠状面重建、矢状面重建及三维重建显示桡骨头关节面碎裂，大部关节面向外侧移位，与肱骨小头失去正常对应关系
图3-3-11 桡骨头骨折脱位与一般骨折鉴别
12.桡骨头骨折脱位与一般骨折鉴别
12.1 X线片（图3-3-12A~D）
A、C.X线片显示桡骨头骨质碎裂，断端错位；B、D.示意图
12.2 CT检查（图3-3-12E~H）
E~H.CT矢状面重建、冠状面重建及三维重建显示桡骨头关节面碎裂，大部关节面向外侧移位，关节面朝外与肱骨小头失去正常对应关系
图3-3-12 桡骨头骨折脱位与一般骨折鉴别
13.桡骨头骨折脱位与一般骨折鉴别
13.1 X线片（图3-3-13A~D）
A、C.X线片显示桡骨头骨质碎裂，关节面明显错位；B、D.示意图
13.2 CT检查（图3-3-13E、F）
E、F.CT横断面显示桡骨头关节面碎裂，大部关节面向前移位，与肱骨小头失去正常对应关系
图3-3-13 桡骨头骨折脱位与一般骨折鉴别
14.桡骨颈骨折与无骨折鉴别
14.1 X线片（图3-3-14A~D）
A、C.X线片显示肘关节诸骨未见明确骨折征象；B、D.示意图
14.2 CT检查（图3-3-14E、F）
E、F.CT冠状面重建和矢状面重建显示桡骨颈骨小梁似有断裂
14.3 MR检查（图3-3-14G、H）
G、H.MRI矢状面T1WI、T2WI脂肪抑制序列显示桡骨颈骨质断裂，呈长T1长T2信号
图3-3-14 桡骨颈骨折与无骨折鉴别
15.桡骨颈骨折与无骨折鉴别
15.1 X线片（图3-3-15A~D）
A、C.X线片显示桡骨颈骨折，断端无错位；B、D.示意图
15.2 CT检查（图3-3-15E、F）
E、F.CT矢状面重建和冠状面重建显示桡骨颈骨质断裂，断端无错位，边缘可见游离小骨块
图3-3-15 桡骨颈骨折与无骨折鉴别
16.桡骨颈倾斜粉碎骨折与简单骨折鉴别
16.1 X线片（图3-3-16A~D）
A、C.X线片显示桡骨颈骨折，断端嵌插、错位，关节面向前外侧倾斜；B、D.示意图
16.2 CT检查（图3-3-16E~H）
E~H.CT矢状面重建、冠状面重建及三维重建显示桡骨颈骨质碎裂，断端嵌插、错位，可见多个小骨块，关节面倾斜
图3-3-16 桡骨颈倾斜粉碎骨折与简单骨折鉴别
17.桡骨颈嵌插骨折与可疑骨折鉴别
17.1 X线片（图3-3-17A~D）
A、C.X线片显示桡骨颈结构乱，密度增高，关节面向外侧倾斜；B、D.示意图
17.2 CT检查（图3-3-17E、F）
E、F.CT矢状面重建和冠状面重建显示桡骨颈骨质断裂，断端嵌插、错位，关节面倾斜
图3-3-17 桡骨颈嵌插骨折与可疑骨折鉴别
18.桡骨颈骨折与桡骨头骨折鉴别
18.1 X线片（图3-3-18A~D）
A、C.X线片显示桡骨颈骨折，断端嵌插、错位，关节面部分断裂，向外侧倾斜明显；B、D.示意图
18.2 CT检查（图3-3-18E、F）
E、F.CT冠状面重建和三维重建显示桡骨颈骨质断裂，断端嵌插、错位，关节面断裂，明显向外侧倾斜
图3-3-18 桡骨颈骨折与桡骨头骨折鉴别
19.桡骨颈嵌插骨折与不全骨折鉴别
19.1 X线片（图3-3-19A~D）
A、C.X线片显示桡骨颈外缘骨质断裂，断端稍嵌插，关节面向外侧倾斜；B、D.示意图
19.2 CT检查（图3-3-19E、F）
E、F.CT冠状面重建和三维重建显示桡骨颈骨质断裂，断端嵌插、错位，关节面明显向外侧倾斜
图3-3-19 桡骨颈嵌插骨折与不全骨折鉴别
20.桡骨颈完全移位骨折与桡骨头骨折鉴别
20.1 X线片（图3-3-20A~D）
A、C.X线片显示桡骨颈骨折，断端错位明显，稍嵌插，关节面明显向外侧倾斜；B、D.示意图
20.2 CT检查（图3-3-20E、F）
E、F.CT冠状面重建和三维重建显示桡骨颈骨质断裂，断端嵌插、错位，关节面明显向外侧倾斜
图3-3-20 桡骨颈完全移位骨折与桡骨头骨折鉴别
21.桡骨颈粉碎骨折与一般骨折鉴别
21.1 X线片（图3-3-21A~D）
A、C.X线片显示桡骨近端形态不规则，桡骨颈后方可见骨块影，石膏重叠，局部显示不清；B、D.示意图
21.2 CT检查（图3-3-21E、F）
E、F.CT横断面和三维重建显示桡骨颈骨质碎裂，断端明显错位，关节面向后方倾斜，旋转约90°
图3-3-21 桡骨颈粉碎骨折与一般骨折鉴别
22.桡骨颈骨折脱位与肘关节脱位鉴别
22.1 X线片（图3-3-22A~D）
A、C.X线片显示桡骨颈骨折，明显错位，肘关节后脱位；B、D.示意图
22.2 CT检查（图3-3-22E、F）
E、F.CT矢状面重建和冠状面重建显示桡骨颈骨质断裂，断端明显错位，关节面向后倾斜，旋转约90°，肱桡关节脱位
图3-3-22 桡骨颈骨折脱位与肘关节脱位鉴别