第二节　康复评定

高危儿康复评定的质量关系到早期判断有无异常的准确性，既要避免漏诊，又要防止将正常高危儿误判为异常，从而加重家长的焦虑和恐慌，进而导致过度的干预性治疗。对于发育临界儿或有异常表现的高危儿的评定，直接关乎干预方案制订的合理性和可行性，以及干预后效果的有效性和高效性。因此，规范化评定至关重要，它包括：病史采集、体格检查、辅助检查、量表评测及其他生物力学方面的检查。

一、病史采集

询问家长围生期情况和阅读相关的病历资料，是获取患儿有无高危因素、是否存在脑损害以及了解其损害程度等信息的第一步。如果患儿已出院，应询问抚养者针对月龄的发育状况，因为抚养者最了解患儿最佳状态时的能力。当怀疑患儿有异常表现时，应询问相关的抚养方式，分析造成异常表现可能的原因，如：是否与高危因素或脑损伤有关，还是可能与不当的抚养方式有关，这需要结合体格检查进一步判别。因此，病史采集、聆听抚养者描述、观察抚养者本人状态以判断其描述和抚养方式与患儿表现的关系，有助于临床思路的展开、对体格检查的指导以及对病情的判断，也是对ICF框架中身体结构和功能、环境与个人因素等全面了解的重要途径。

二、体格检查

根据病史的采集、对患儿和抚养人当前状况的了解，有目的的体格检查是临床分析和判断的重要环节。康复医学的核心是解决功能问题，因此，体格检查应侧重于观察患儿的自主性活动能力和质量，以此为切入点，结合操作性体征检查，评估病理性损伤（如阳性体征、异常影像学表现）对功能障碍影响的程度，并分析出影响功能因素间的主次关系，由此合理判断发育状况，指导制订个体化的康复治疗方案，这也是康复医学临床评估中体格检查的真正职能。婴儿的体格检查易受当时情绪状态的影响，尤其是被动性检查，如肌张力的检查，可能因早产儿或低出生体重儿易全身紧张度偏高，或因过度或不合理的早期干预所导致的婴儿恐惧、躲避，误判为肌张力异常，从而干扰检查结果的判定。因此，诱导婴儿在自然状态下进行自主性活动，观察其动作模式、交流和认知方面的表现是体格检查中最重要的部分。因为自身内在产生的活动特征比刺激引发的反应更能体现功能的整合能力，是判断发育或功能的主要依据。

三、辅助检查

在病史采集和体格检查基础上，参考相关的辅助检查，如：头颅B超和磁共振检查；脑电图、脑干听觉诱发电位、肌电图检查；常规化验、染色体、遗传代谢、基因等方面的检查，有助于对病情定性定位的判定、对病史和体格检查分析思路的验证、对结局的初步预测。虽然辅助检查客观地揭示了器官系统层面的病理性问题，但不能替代相关信息的采集和体格检查。因为，针对功能或发育的康复医学评估应更加关注疾病的载体，即对人的全面评价，这样才能为以提高生存质量为目标的个体化康复治疗方案提供依据。婴幼儿的发育具有很强的可塑性，众多因素可以影响发育结局，因此，在与家长沟通时，对病理性损害的预后告知应谨慎，避免加重家长过度的焦虑，进而影响患儿的成长环境。

四、常用发育评定工具

针对高危儿的康复评定，除了上述不可缺少的病史采集、体格检查和辅助检查，还可以根据高危儿的月龄、临床表现、评定目的等选择不同的发育评定工具或量表，更精准、客观地反映发育水平和特征。学习发育评定工具有助于提高体格检查能力和制订康复治疗方案的能力，但并不意味着康复评定和治疗必须包含或依照评估工具。另外，工具的正确选择至关重要，只有充分了解各种评定工具的特点并明确评定的目的，才能选择敏感的工具。

（一）全身运动评估

全身运动评估（general movements，GMs）是由奥地利神经发育学家Prechtl在20世纪90年代初提出，它是一种通过观察胎儿至矫正月龄20周婴儿的自发运动来预测其神经发育结局的评估方法，已在国内外得到广泛应用。其基本方法是将清醒的婴儿放置于仰卧位，由具备资质的评估人员直接观察婴儿，或由他人经指导拍摄一段适龄婴儿的运动录像，再由评估人员对录像进行评估，从而得出结论。评估中婴儿不能玩玩具或吸吮奶嘴，家长可以在附近观察，但不能与婴儿互动。GMs作为一种无创的、观察性的早期神经发育检查工具，其安全性和有效性已得到公认。尤其对高危儿是否可能发展为CP具有很高的预测价值，研究显示其敏感度和特异度可达到90%以上。因此，专家建议：高危儿应在纠正月龄4个月龄内接受两次GMs评估（第一次在纠正1个月龄内，第二次在纠正3个月龄左右），以了解有无后期严重神经发育异常的可能性。如果出现连贯一致的痉挛-同步性GMs和不安运动缺乏则预测痉挛型CP的可能性大，应及时接受规范的早期康复治疗。

（二）Hammersmith婴幼儿神经系统检查

1981年，英国神经学家Dubowitz L和Dubowitz V创建了一种针对早产儿或足月新生儿的神经检查方法，经过学者们对该量表的不断修正，1999年正式出版发表了目前使用的Hammersmith婴幼儿神经系统检查（Hammersmith infant neurological examination，HINE）。HINE是对2～24个月龄的婴幼儿进行神经学检查的方法，共包含三个部分，共计37个评估项目。第一部分包含26个评估项目，内容包括脑神经、姿势、运动、肌张力和反射；第二部分包含8个评估项目，内容针对运动功能的发育；第三部分包含3个评估项目，检查行为状态。各项得分相加获得总分。十余项研究证明HINE可用于预测脑性瘫痪。在3个月龄时，HINE得分﹤ 57分可预测脑性瘫痪，其敏感度为96%，特异度为87%。通过对高危儿进行动态的随访，可帮助判断脑性瘫痪的类型及严重程度。

（三）婴儿运动表现测试

婴儿运动表现测试（test of infant motor performance，TIMP）第1版是由美国治疗师Girolami于1983年创建。随着研究的深入，应用的反馈，目前已修订至第5版，共包括42个评估项目。TIMP是一种新生儿姿势与运动行为评估工具，适用于从34周胎龄的早产儿至纠正胎龄17周的小婴儿。测试的项目包括姿势、抗重力性动作、适应处理、自我调整、视觉反应、听觉反应、与人交流、头和躯干的控制，其中包含13个观察项目和29个引出项目。结果由42个项目的原始分相加得出，再按照年龄得分标准判断婴儿所处的水平。评估过程通常需要20～40分钟。TIMP评测结果可以提示婴儿早期发育是否存在滞后或障碍，还可以用来指导康复治疗及评价疗效。目前，TIMP已被引入国内并开始应用研究。

（四）Alberta婴儿运动量表

Alberta婴儿运动量表（Alberta infant motor scale，AIMS）由加拿大Alberta大学Martha Piper和Johanna Darrah于1994年创制，并于2009年由北京大学医学出版社出版中文译著《发育中婴儿的运动评估——Alberta婴儿运动量表》。该量表在国际和国内均已得到广泛应用，研究显示其具有高的信度和效度。AIMS是一种通过观察自然状态下的运动方式来评估0～18个月龄婴儿运动发育的工具，避免了人为操作带来的误差。内容包括在仰卧、俯卧、坐位、站位四种体位下，观察负重部位、姿势、抗重力运动的特征，按描述标准计分，再用原始总分查表得出百分位。AIMS与里程碑式的运动发育量表相比，更注重对婴儿运动质量的评估，可以较早地识别运动发育不成熟或运动模式异常的婴儿，且简单易行，适用于高危儿早期监测。该量表观察婴儿自然状态下运动方式的特点，与发育生物力学有关，因此，有助于康复医师和治疗师学习婴儿运动体格检查中的观察方法，对运动中缺失或异常成分的发现有助于指导早期干预方法，因为婴幼儿早期干预核心是促进运动方式的不断成熟或优化。此外，AIMS还可以作为疗效评定量表，评价干预效果，且敏感度较高。但是，如果患儿的运动模式难以正常，如典型的CP，该量表就无法作为疗效量表，因其分值提高有限。

（五）Gesell发育量表

Gesell发育量表（Gesell developmental scales）是评估0～6岁儿童全面发育水平的测量工具，可作为评判发育程度的诊断性量表，也是评定儿童智力残疾水平的标准化工具之一。该量表由美国耶鲁大学儿科医生、心理学家阿诺德·格塞尔于1925年首次编制。20世纪70年代，其1974年版本被翻译成中文，并于1992年完成了国内的标准化修订，成为目前国内应用的Gesell发育量表中文版。该量表内容包括5个能区，即适应性行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为、个人-社交行为。各能区发育商的计算公式为：发育商（DQ） =发育年龄/实际年龄×100。评判标准为：DQ﹥85，为正常；76≤DQ≤85，为边缘；55≤DQ≤75，为轻度缺陷；40≤DQ≤54，为中度缺陷；25≤DQ≤39，为重度缺陷；DQ﹤25，为极重度缺陷。评估过程大约需要40～120分钟。

（六）Griffiths精神发育量表

Griffiths精神发育量表（Griffiths scales of mental development）由英国心理学家Ruth Griffith于1954年编制。最初的量表只适用于0～2岁婴幼儿，为了对CP、先天愚型等患儿进行有效评估，作者于1970年将量表扩展至0～7岁。2006年作者又对量表进行了第三次修订，年龄扩展到0～8岁。该量表包括6个分测验，即运动、个人与社会、听力与语言、手眼协调、操作和推理。其中推理部分应用于3岁以后儿童。该量表适用年龄范围广，内容详细，信度和效度较高。英国婴幼儿及儿童发育研究会于2009年至2013年在北京、上海、天津、郑州、西安、昆明、香港7个城市进行了中国常模的研究修订，2016年完成并开始在中国全国相关领域推广应用，成为适用于评估0～8岁中国儿童全面发育水平的工具。

（七）Peabody运动发育量表

Peabody运动发育量表（Peabody developmental motor scales，PDMS）由美国Rhonda Folio和Rebecca Fewell等发育评估与干预专家于1974年编制，2000年针对美国1975年颁布的《残疾儿童教育法》中的“个体化家庭服务计划”和“个体化教育计划”，出版了第2版Peabody运动发育量表（PDMS-2）。2006年其中文版由北京大学医学出版社出版发行。PDMS已在国内外得到广泛应用，并证明其具有良好的信度及效度，建议可作为效标用于评价其他评估方法的效度。PDMS可用于0～6岁儿童运动发育的评价与干预训练。它包含粗大运动和精细运动评测两大部分，各部分包含2～3个亚单元，虽然是一种运动发育量表，但有些项目与认知有关。它的评测结果不仅可以直观地显示与同龄儿发育的差距，还可以提示运动发育落后是均匀分布还是某方面（亚单元）显著落后，从而影响其他方面，这对干预方案的制订具有重要的指导意义。第2版最大优势在于它拥有一套与评测结果相匹配的训练方案。此方案融入了先进的儿童发育理念和运动学习理念，不仅具有很高的专业水准，而且因其紧密结合实际生活，所以易学易用，对康复治疗具有较高的指导价值。PDMS是里程碑式发育评测量表，对于高危儿的早期监测敏感度有限，但其训练方案可以在早期干预中借鉴。当采用PDMS作为疗效评测工具时，如果患儿的自然发育加上康复训练效果的进步速度仍不如同龄儿发育速度时，如评估典型CP儿童的疗效，会出现患儿与同龄儿发育差距越来越大，其发育商越来越低，此时，PDMS这种以同龄儿发育里程碑为参照的量表就无法作为疗效评判工具。

五、其他评定方法

其他量化评定如运动学、力学、表面肌电图、摄像等检测方法，可以更加客观和精准地反映高危儿运动特征，为发育落后或障碍提供具体的生物力学及电生理依据，指导更为针对性的康复治疗。