第六节　脏平面和壁平面

我们通过腹壁筋膜的三个层次来论述Fowler的脏平面和壁平面理论。联邦解剖学命名委员会（Federative Committee on Anatomical Terminology，FCAT）把腹壁的筋膜分为壁筋膜、腹膜外筋膜和脏筋膜。这种分类有其发生学依据，腹壁的筋膜来源于腹膜外结缔组织（间充质），相应的也可以分为三层：外层形成壁筋膜；中间层形成腹膜外筋膜（extraperitoneal fascia），在腹前壁也称为腹膜前筋膜（preperitoneal fascia）；内层紧邻腹膜，覆盖于器官表面形成脏筋膜［25］。我们着重论述前两个层次。

1.壁筋膜覆盖于腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的背侧面和腹侧面，依据Terminologia Anatomica可以分为三层：浅层被覆在腹外斜肌腹侧面；中间层被覆在腹外斜肌背侧面以及腹内斜肌腹背侧、腹横肌腹侧面；深层被覆在腹横肌背侧面，也就是腹横筋膜，现在认为腹横筋膜是腹、盆腔的连续筋膜，与髂筋膜、膈筋膜、胸腰筋膜以及盆腔的壁筋膜延续。

2.Tobin认为通过内环、腹股沟管和阴囊的中间层，腹盆腔的筋膜成为连续性的解剖层次［30］。中间层是腹膜后器官如肾上腺、肾脏、膀胱和性腺发生的位置，随着器官的发育和移位，腹膜后结缔组织被压缩在肌肉表面形成的迁移筋膜［25］。

Fowler把腹膜前筋膜分为浅层的膜层和深层的细隙层［16］，McVay认为膜层的延伸即为脐膀胱前筋膜［31］。Asakage则认为日本学者Sato的腹膜外筋膜浅层和深层就分别相当于Fowler的腹膜前筋膜的膜层和细隙层［32］。

依据Fowler的腹膜前筋膜的分层，Mirilas把腹膜前间隙分为两个外科平面（图1-14）［25］。①壁平面（parietal plane）：腹横筋膜和腹膜前筋膜膜层之间，有腹壁下动脉、提睾肌血管及与其伴行的生殖股神经的生殖支。②脏平面（visceral plane）：位于腹膜前筋膜膜层和腹膜之间，脏平面是个疏松的纤维蜂窝组织的间隙，存在少量脂肪。腹膜前筋膜膜层在前下腹壁延伸为脐膀胱前筋膜，因此脐正中韧带和脐内侧韧带位于此平面，此平面的延伸有输尿管、输精管、生殖血管。

图1-14　脏、壁平面构成的示意图

脏、壁平面理论对腹腔镜腹股沟疝手术中补片的放置有指导意义：脐内侧韧带外侧补片应放置在脏平面，以利于保护腹壁下动脉和生殖股神经的生殖支。在脐内侧韧带的内侧，腹膜外筋膜延伸为膀胱前筋膜，补片应放置在壁平面，否则易进入前列腺筋膜，Mirilas认为这个层面就是Retzius间隙［27］。

最后，对前述各种腹前壁的解剖结构层次做个总结，绘图如下（图1-15）：

图1-15　腹前壁的解剖结构