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第九节 烦人的“大姨妈”：子宫内膜异位症
“大夏天我抱着热水袋、吃了两种止疼药，最后还是撑不住去看了急诊！”
“痛经太难过了，疼到呕吐、浑身出汗、脸色发白、手脚冰凉。”
“就像有人在子宫里面打你，像有块大石头在肚子里往下坠。最后痛晕过去，昏睡几小时才能好些。”
上面这些都是女孩子们对痛经的描述。有痛经的女性，很多都存在“子宫内膜异位症”。子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是一个令所有妇科医生“头疼”的问题，这种疾病并不会要命，可当它和“大姨妈”合体的时候，就能让一个活蹦乱跳的姑娘瞬间疼到虚脱，而且它还会一年比一年严重，像蒲公英一样到处散播，连做手术都无法切干净，被妇科肿瘤医师称为“良性的癌症”。
子宫内膜异位症也是辅助生殖医生的大麻烦。在辅助生殖技术发展之初，就有医生发现：合并子宫内膜异位症的患者，不孕不育的比例非常高，即使行辅助生殖技术助孕，成功率也比单纯输卵管堵塞的患者要低。
一、什么是子宫内膜异位症
子宫内膜是胚胎种植和吸收养分的土壤，也是产生月经的基地。正常的子宫内膜，应该生长在子宫腔里。当具有生长功能的子宫内膜长在了子宫腔以外的部位时，就被称为子宫内膜异位症。
二、子宫内膜异位症最容易长在哪些部位
子宫内膜异位症最好发的部位均位于子宫的周边，例如卵巢、子宫直肠窝、骶韧带、膀胱子宫反折腹膜、圆韧带、阔韧带等，被称为“盆腔里的沙尘暴”。目前它的发病机制尚不清楚。少数患者的异位内膜会蔓延到膀胱、直肠、输尿管；少数做了子宫手术（如剖宫产）的患者，子宫内膜被带到腹部的切口上并且生长起来，形成了腹部瘢痕上的子宫内膜异位症；更有极少见的案例，子宫内膜异位症发生在在鼻腔里，引起患者月经期间流鼻血。
三、为什么会出现子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的发病机制尚未完全阐明，学者们提出的假说大致可分为以下四类：
（一）子宫内膜种植学说
这是大多数人所接受的一种假说，也最容易理解。这种假说认为，月经血逆流，导致脱落的子宫内膜随着经血倒流到盆腔并种植下来，从而形成了盆腔子宫内膜异位症。同样，剖宫产术后的腹部瘢痕子宫内膜异位症也能用该学说解释。
（二）淋巴及静脉播散学说
解剖学研究人员在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴结及盆腔静脉中发现了子宫内膜组织，分析这是导致远离盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等发生子宫内膜异位症的原因。
（三）体腔上皮化生学说
一些研究认为，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均来自于具有高度化生潜能的体腔上皮。在出生后，这些地方的体腔上皮仍然保持着一定的化生能力，在受到经血、慢性炎症的刺激后，均可从卵巢或者腹膜的上皮直接转换成为子宫内膜样组织，形成子宫内膜异位症。
（四）免疫学说
免疫学说认为，血清中免疫球蛋白及抗子宫内膜抗体、补体C3改变，外周血单核细胞功能的改变及腹腔中巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞的细胞毒作用被抑制，是产生子宫内膜异位症的原因之一。
四、子宫内膜异位症的组织标本特点
子宫内膜异位症的主要病理变化为：异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，可因病变发生部位和程度不同而有所差异。
五、子宫内膜异位症有哪些临床症状
（一）痛经及慢性盆腔痛
疼痛是子宫内膜异位症的最主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。患者常诉经期下腹部和腰骶部疼痛，呈持续性，有时可放射至阴道、会阴、肛门及大腿，常于月经来潮前1～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，月经干净后消失。部分患者表现为持续下腹痛及下坠感，或月经中期及经前腹痛。偶有月经干净后腹痛者。疼痛的严重程度与病变程度并不呈正比，粘连严重、卵巢巧克力囊肿患者可能并无症状，而盆腔内散在的小病灶却可引起难以忍受的疼痛。因此，痛经不能作为诊断子宫内膜异位症的依据，也不能用于判断病情的轻重。
（二）不孕
子宫内膜异位症患者的不孕率高达40%～50%。
（三）月经失调
部分子宫内膜异位症患者有月经失调，表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。可能与卵巢实质破坏、不排卵、黄体功能不良或合并子宫腺肌病有关。
（四）性交痛
如果子宫内膜异位症病灶处于子宫和直肠之间的腹膜凹陷处（即直肠子宫陷凹），会使局部组织水肿、粘连且子宫后倾。性交时，阴道穹窿受阴茎碰撞牵扯了病变的组织，引起性交疼痛，尤其以月经来潮前最明显。
（五）其他
肠道子宫内膜异位症：
表现为腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，出血为肠黏膜充血所致，严重者因肿块压迫肠腔出现肠梗阻症状。
泌尿系统子宫内膜异位症：
最常发生在膀胱，经期出现尿痛、尿频，多被痛经症状掩盖而被忽视。异位内膜侵犯输尿管非常少见，一旦发生可致输尿管的慢性狭窄或阻塞，长期的病灶将会导致肾盂积水和继发性肾萎缩。
瘢痕部位子宫内膜异位症：
患者有子宫手术史，手术后出现瘢痕处周期性疼痛和逐渐增大的肿块。
肺子宫内膜异位症：
可致周期性胸痛、咯血。
四肢、脑组织子宫内膜异位症：
极为罕见，其症状也与周期性的出血-瘢痕形成有关。
六、子宫内膜异位症为什么会引起不孕
子宫内膜异位症引起不孕的途径非常多，大致有三类：
（一）盆腔解剖结构的改变
子宫内膜异位症病灶可引起输卵管内部的粘连和纤维化，使输卵管扭曲、变硬、僵直，输卵管蠕动异常，将直接影响其拾卵、运输精子及受精卵的功能。此外，卵巢周围粘连还可影响排卵。
（二）盆腔内微环境改变
子宫内膜异位症患者腹腔液中巨噬细胞数目增加、活性增强，对精子的吞噬作用较普通人群亢进。
异位的子宫内膜激活了体内免疫系统，产生抗原-抗体反应，激活补体系统，细胞因子分泌增多。上述细胞因子和补体系统造成的损伤反应干扰受精，影响受精卵分裂、运送和着床，并且对受精卵产生毒性作用。
由于异位内膜刺激腹膜系统分泌的前列腺素，将影响排卵、降低黄体功能和输卵管运动，还使子宫内膜与受精卵发育不同步，影响受精卵着床。
（三）卵巢功能异常
卵巢的子宫内膜异位症可直接降低患者卵子的质量，从而引起胚胎质量降低、怀孕概率下降。
卵巢及腹腔的子宫内膜异位症导致卵泡上的黄体生成素受体数量减少，令卵泡发生排卵障碍，出现未破卵泡黄素化综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）。患者可在排卵监测时发现排卵期后，卵巢内没有出现黄体，而是留下一个体积较大的囊肿样组织。反复出现LUFS的患者，会出现受孕困难。
子宫内膜异位症导致卵巢黄体细胞上的黄体生成素受体数量减少，则使患者排卵后黄体功能不全，降低受精卵着床的概率，增加了流产率。
七、哪些检查可以帮助患者查出子宫内膜异位症
（一）腹腔镜检查
腹腔镜是目前诊断子宫内膜异位症的金标准，对盆腔检查和超声均未发现病灶的不孕或反复不明原因盆腔疼痛患者更是唯一的手段。此外，医师还会在手术时通过对病灶的观察为患者进行临床分期，指导手术后继续治疗方案。下列情况应首选腹腔镜检查：疑为子宫内膜异位症的不孕症患者；有症状的患者，特别是血中糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）浓度升高者；病史典型、妇科检查有阳性体征而B型超声无阳性发现者。
（二）影像学检查
经阴道或腹部B超检查是诊断子宫内膜异位囊肿的重要方法。B超下，子宫内膜异位症囊肿一般有较明显的界限，囊内有细小的絮状光点。由于子宫内膜异位囊肿的B型超声图像特异性稍有欠缺，故单纯的B超检查不能作为确诊的标准。此外，CT、磁共振检查具有同样诊断价值，尤其磁共振检查是诊断直肠阴道隔子宫内膜异位症的有效手段，缺点是价格昂贵，不易推广。
（三）糖类抗原125
子宫内膜异位症患者血清的CA125浓度增高，但一般很少超过200kU/L。如果患者的CA125超过了200kU/L，必须排查恶性肿瘤的可能。CA125虽然不能单独作为子宫内膜异位症的诊断或鉴别诊断的指标，但却是子宫内膜异位症手术后监测疾病的复发情况和药物治疗疗效的可靠指标。
（四）抗子宫内膜抗体
抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体，其靶抗原为人子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白，特异性90%～100%，但敏感性不高，故临床应用并不非常广泛。
八、得了子宫内膜异位症怎么治疗
子宫内膜异位症是一个只要有月经，就会反复发作的疾病，因此我们的治疗原则是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。根据患者的年龄、症状、病变的部位和范围以及生育要求，每个人的治疗方案会有所不同。
原则上病变轻微、无症状或症状较轻者选用期待治疗；有生育要求的不孕患者应尽早行腹腔镜检查或保留生育功能手术，术后促进妊娠；年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。
对于有生育要求的患者，由于子宫内膜异位症对卵子质量的明显损害，应当放宽辅助生殖技术的指征。
九、治疗子宫内膜异位症的药物有哪些
（一）促性腺激素释放激素激动剂
此疗法将导致患者暂时性的闭经，以缓解子宫内膜异位病灶带来的疼痛，缩减病灶、减少复发，又称“药物性卵巢切除”。长期用药，由于卵巢激素受抑制，患者出现低雌激素所致潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经期症状，停药后这些症状逐渐消失。
再见吧痛经！
（二）达那唑
达那唑通过抑制女性生殖激素的分泌和子宫内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经。副反应为卵巢功能抑制症状及雄激素样作用，如多毛、痤疮、皮脂增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。
（三）孕三烯酮
孕三烯酮有抗孕激素、抗雌激素和雄激素样作用。副反应较达那唑小。
（四）雌激素加孕激素或单纯高效孕激素
应用大剂量雌激素加孕激素，使患者产生类似怀孕的闭经，称假孕疗法。也可单用高效孕激素治疗，或肌内注射长效甲羟孕酮；也可采用含高效孕激素的宫内节育器。药物副反应为体内吸收不稳定而致阴道不规则流血、体重增加等。停药后月经恢复正常。
（五）三苯氧胺
通过与胞浆内雌激素受体竞争性结合起作用。长期应用需注意其雌激素样作用引起的子宫内膜增生，防止子宫内膜恶变。
（六）米非司酮
孕激素拮抗剂，与孕激素受体具有高度亲和力。具有抑制子宫内膜增生和抑制排卵作用。
（七）口服避孕药
使子宫内膜发生蜕膜样变及萎缩，周期性应用能够减少月经量，调节月经周期。
十、子宫内膜异位症到底有多严重怎么判断
子宫内膜异位症患者是尝试自然怀孕，还是采取辅助生殖技术助孕，主要取决于患者子宫内膜异位症的严重程度。
目前，妇产科医师通常根据手术中所见，对患者的子宫内膜异位症打分，给出两个分数——临床分期和生育指数，指导患者后续的治疗工作。
临床分期主要根据美国生殖医学会（ASRM）制定的标准进行，具体如下（表1-9-1）：
表1-9-1 子宫内膜异位症的临床手术分期
续表
子宫内膜异位症的临床分期共分为4期：
Ⅰ期（微小病变）：1～5分；
Ⅱ期（轻度）：6～15分；
Ⅲ期（中度）：16～40分；
Ⅳ期（重度）：>40分。
（注：如果输卵管伞端完全粘连，评16分；如果患者只残留一侧附件，其卵巢及输卵管的评分应乘以2。）
生育指数是预测患者手术后自然怀孕的可能性大小的参考指标，评价标准具体如下（表1-9-2）：
表1-9-2 子宫内膜异位症的生育指数标准
注：LF（least function）最低功能评分，单侧（左侧或右侧）输卵管、输卵管伞端、卵巢3个部位各自进行评分，两侧均取单侧评分最低者，两者相加即为LF评分。ASRM评分见表1-9-1。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病
从上面的表格可见，子宫内膜异位症评分越高，患者的病变越严重。而生育指数越高，患者自然怀孕的可能性也就越大。
十一、不孕合并子宫内膜异位症需要如何治疗
两个高质量前瞻性队列研究表明腹腔镜术后，中度子宫内膜异位症自然受孕率为57%～69%，严重子宫内膜异位症自然受孕率为52%～68%，明显高于期待疗法（中度子宫内膜异位症自然受孕率为33%，重度子宫内膜异位症受孕率为0%）。根据上述研究，近年来，妇产科医师尤其是辅助生殖专科医师，对合并子宫内膜异位症的不孕患者的治疗原则也相应更为积极。
1. Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者，腹腔镜是首选的手术治疗方式。临床医师要告知患者术后卵巢功能降低的相关风险和卵巢衰竭的可能性。如果患者曾有卵巢手术史，应当慎重考虑是否再次进行手术治疗。
2. 年轻、轻-中度子宫内膜异位症、生育指数（见表1-9-2）分高者，术后可期待自然妊娠6个月，并给予生育指导。生育指数低、有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度子宫内膜异位症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），均应积极行辅助生殖技术助孕。
3. Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕的患者，可在腹腔镜术后6个月内尝试自然怀孕或行人工授精助孕；Ⅲ期/Ⅳ期的患者，尤其是合并输卵管性不孕的患者或男方不孕的情况和/或其他治疗无效、复发型子宫内膜异位症或卵巢储备功能下降者，建议首选试管婴儿技术治疗。
（吕杰强）