中医岂仅长于功能性疾病——经方治愈反复发作胸痛2个月案

杨某，男，57岁，初诊日期：2016年3月7日。

主诉：反复发作胸痛2个月。

现病史：患者近2个月反复发作胸痛，每天下午6-8点发作，每次疼痛20分钟，查冠脉CTA示：左主干及前降支近段非钙化性斑块及混合性斑块，为轻度到中度狭窄；前降支中段浅表型心肌桥。患者甚为苦恼，遂前往我处就诊。

刻下症：胸口痛，常呈发紧样疼痛，每天下午6-8点发作，每次疼痛约20分钟，疼痛放射至后背，有时疼痛难以忍受，伴随大汗出、面色苍白；食后腹胀，无反酸，时有恶心，口干口苦，喜热饮；纳差，大便日1次，偏干，夜尿2次。

查体：体型中等，面色发黄。舌暗红，舌下瘀斑，苔薄黄，局部黄腻。脉弦滑。

方证辨证

《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，后背心痛。本案患者胸口痛，疼痛放射至后背，符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证为：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者舌质暗红，舌下瘀斑，喜热饮，冠脉CTA支持冠心病诊断，符合桂枝茯苓丸的方证，故方证辨证为桂枝茯苓丸证。

中医诊断：胸痹　瓜蒌薤白半夏汤证　桂枝茯苓丸证。

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病　不稳定型心绞痛　心功能3级。

治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸。

瓜　蒌25g　薤　白42g　半　夏15g　桂　枝14g

茯　苓14g　牡丹皮14g　桃　仁14g　白　芍14g

7剂，水煎服，煎药时加高度白酒20～30ml，分3次早、中、晚温服。

2016月3日14日随诊：患者诉服用第4剂药后胸口痛即基本已愈，后背疼痛亦大减，无大汗出、无面色苍白状况；纳食明显改善，二便调。

嘱继服原方7剂巩固疗效。

按语

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚、薤白三两、半夏半升、白酒一斗，上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”清末·戈颂平认为阴阳气不相顺通而为痹痛，在《金匮指归》一书说：“半里上阴气闭塞，半表上阳气不能合午，阴阳不通，不得寝息，痛则彻背……栝蒌实甘寒气清，固半表上阳气；薤白辛温气滑，利半里上阴气；半夏辛平降逆散结，白酒入中土，使脉中气血营内荣外。”清·陈修园则认为是阴寒之邪乘虚攻上焦之阳位发为胸痛，其《金匮要略浅注》中说：“阳气一虚，诸阴寒得而乘之，则为胸痹之病。”“今又加气上不得卧，是有痰饮，以为援也”，故不得卧。笔者临床体会瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，后背心痛。本案患者胸痛，疼痛放射至后背，符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故用之以开胸散结，温阳止痛。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹去心，桃仁去皮尖，熬，芍药各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。”清·陈修园《金匮要略浅注》说：“此为妊娠宿有癥病，而出其方治也。”桂枝茯苓丸可以去癥积瘀血，清·高学山《高注金匮要略》说：“夫癥痼俱起于气寒而经尾不运，故用生阳补气之桂枝以温之。又痼俱成于气滞，而瘀血不散，故用升阳通气之丹皮以动之；然后以入血之芍药，引至癥所；而以破瘀之桃仁，逐之使下也；本经言血不行则为水，故又用渗泄之茯苓，仍从前阴而去耳。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证为：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者舌质暗红，舌下瘀斑，喜热饮，冠脉CTA支持冠心病诊断，符合桂枝茯苓丸的方证，故合用之以温阳散寒，破瘀活血。