天雄散治愈双膝冷痛，蹲下后不能自行站起2个月；甘姜苓术汤治愈腰冷、腰沉反复发作10年案

张某，女，65岁，初诊日期：2016年4月29日。

主诉：双膝冷痛，蹲下后不能自行站起2个月；腰冷、腰沉反复发作10年。

现病史：10年前患者出现腰后部整片区域疼痛及腰沉，加重时甚至不能坐直。

近2个月又出现从股骨大转子内侧至双膝盖部位疼痛，双膝盖冷痛，蹲下后不能自行站起，患者甚为痛苦，现为求诊治，遂就诊于我处。

刻下症：双膝盖冷痛，腰冷痛、腰沉，全身乏力，口苦，双肩怕风、怕冷，后背及颈部的两侧发胀，时有烘热汗出，左耳耳鸣，耳鸣声较大，右耳耳聋，眠差，纳一般，大便1日1次，偏干，夜尿1次，无尿频、尿急。

查体：体型偏胖，舌淡，苔薄黄，有液线，脉沉细。

方证辨证

关于天雄散，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》只记载其方，而未见相关条文。笔者临床体会到天雄散方证是：腰膝冷痛，双膝蹲下或起立困难，男子失精。本案中患者腰部及双膝盖冷痛，怕冷，符合天雄散的方证，故方证辨证为天雄散证。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表里）冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”笔者临床体会到甘姜苓术汤的方证是：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。本案中患者腰冷痛、腰沉，尿急。符合甘姜苓术汤的方证，故方证辨证为甘姜苓术汤证。

诊断：痹病　天雄散证；腰痛　甘姜苓术汤证。

治疗：方用天雄散合甘姜苓术汤。

黑附片9g　桂　枝24g　生白术18g　生龙骨9g

生甘草9g　干　姜18g　茯　苓18g

14剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。

二诊（2016年5月16日）：患者诉服1剂汤药后，即开始感觉有疗效，服用2剂药后即能站起来，服用12剂药后，腰冷、腰沉好转60%～70%，双膝盖冷痛好转60%～70%，两肩怕风、怕冷好转，睡眠好转，进食增加，全身乏力、烘热汗出、口苦、耳鸣等症状同前。

治疗：于前方药物中，黑附片改为12g（先煎半小时），生龙骨改为12g，续服14剂。

三诊（2016年5月30日）：患者诉“挺管用”，双膝盖冷痛已愈，腰冷、腰沉已愈，腰部疼痛好转70%～80%，腰部疼痛由整片区域改善为零星点疼痛。

按语

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“天雄散方：天雄三两（炮），白术八两，桂枝六两，龙骨三两，上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。”《方药考》说：“此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛”，可见天雄散可以补阳摄阴，治疗遗精，腰及膝盖冷痛之症。

清·魏荔彤《金匮要略方论本义》说：“天雄散一方，纯以温补中阳为主，以收涩肾精为佐，想为下阳虚甚而上热较轻者设也。”魏氏认为天雄散治疗遗精，以补益下焦肾阳为主，以收涩肾精为辅。

唐·王焘《外台秘要方·第十六卷·虚劳失精方五首》记载：“范汪疗男子虚失精，三物天雄散方”，王氏记载此方治疗男子遗精、虚劳病。综上所述，结合笔者临床体会，认为天雄散的方证是：腰膝冷痛，双膝蹲下或起立困难，男子失精。本案中患者腰部及双膝盖冷痛，怕冷，符合天雄散的方证，故用之补阳散寒，祛寒止痛。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两，上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。”

清·尤怡在《金匮要略心典》中说：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也。不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也，故曰病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外腑，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”，尤怡认为冷湿外邪侵袭肾脏，病位在肾的外腑，治法不应温肾散寒，应该暖土胜湿。

清·李彣在《金匮要略广注》中说：“此非内伤虚损，乃外感寒湿，故名肾着。着者，留而不去之谓，言肾为邪气所着也。盖肾为水脏，水性本湿，同气相感，所受皆阴寒湿滞之病，故体重腰冷，如坐水中（带脉为病，亦腰溶溶如坐水中）。《内经》云：寒胜则浮。故形如水状，而体弱虚肿也。不渴，内无热也。小便利，水泉不藏，肾气不自秘固也。饮食如故，病不在胃也。肾在下，湿性亦趋下，故病在下焦。身劳汗出，言所以成肾着之故。因烦劳而津液外泄，衣里冷湿，汗亦湿类也。腰者肾之府，腰下冷痛，寒湿气胜也，腹重，土不制水，湿气深沉也（脾属土，其经入腹），如带五千钱，形容腹重之状也。甘草、白术补脾制水，茯苓、干姜渗湿祛寒。然《经》云：损其肾者，益其精。则宜用肾气丸之类，而主此方者，以寒湿外着，故主温中渗湿之剂，此形劳与精伤者不同也。”李氏认为肾脏外感寒湿邪气，与内伤导致肾虚不同，外感寒湿之性与肾为水脏之性同气相感，邪气留于肾脏，治法应渗湿温中，祛除寒湿邪气。综上所述，结合笔者临床体会，认为甘姜苓术汤的方证是：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。本案中患者腰冷痛、腰沉，尿急。符合甘姜苓术汤的方证，故用之渗湿祛寒。