第二十八节　亨廷顿舞蹈病（Huntington Disease）

【病名】

亨廷顿舞蹈病（Huntington disease，Huntington chorea），又称亨廷顿病（Huntington disease，HD）、慢性进行性舞蹈病（chronic progressive chorea）、退行性舞蹈病（degenerative chorea）、遗传性舞蹈病（hereditary chorea）等。

【病理与临床】

1.HD是一种以基底核区和大脑皮质变性为特征的常染色体显性遗传性疾病，临床上以隐匿起病、缓慢进展的舞蹈样运动、精神问题和痴呆为特征。它由4号染色体短臂（4p16.3）上亨廷顿蛋白（Huntingtin，HTT）基因的胞嘧啶-腺嘌呤-鸟嘌呤（CAG）三核苷酸重复扩增引起，该基因编码亨廷顿蛋白（HTT），以常染色体显性方式遗传。突变的亨廷顿蛋白聚集是该病的病理学特征，但尚不清楚它在本病发病机制中的确切作用。HD的主要病理改变是基底神经节的新纹状体弥漫性萎缩（包括壳核和尾状核），其中壳核比尾状核萎缩更为严重。纹状体是构成锥体外系主要组成部分。Rhes是一种小分子鸟嘌呤核苷酸结合蛋白，选择性分布于纹状体区，纹状体内丰富的Ras同源物（Rhes）与突变亨廷顿蛋白的相互作用可能是本病病理改变主要位于纹状体的原因。本病的生化改变主要是纹状体传导神经元中γ-氨基丁酸、乙酰胆碱及其合成酶明显减少、多巴胺浓度正常或略增加，而与γ-氨基丁酸共存的神经调质脑啡肽、P物质亦减少，生长抑素和神经肽Y增加。

2.本病在我国少见，患病率在不同人群中变异很大，西方人中患病率为每10万人中4～8例，中国与日本患病率约为其十分之一，每10万人中0.4例。

3.临床表现　本病多发生于中老年人，偶见于儿童和青少年，男女均可患病，发病隐匿，呈缓慢进行性加重。其症状复杂多变，常累及运动、认知和精神三个方面，主要表现为舞蹈样不自主动作、精神障碍和进行性痴呆，称为“三联症”。中老年期发病者主要以舞蹈样动作为主，逐渐出现吞咽障碍、痴呆和精神障碍；儿童和青少年期发病者多以肌张力障碍为主，常伴癫痫和共济失调。患者病情呈进行性恶化，通常在发病15～20年后死亡。

（1）运动方面：不自主运动及自主运动障碍、舞蹈样症状，还常见肌张力障碍（斜颈、角弓反张、弓足等）、姿势反射消失、运动迟缓和肌强直。自主运动障碍表现为手灵巧度降低、言语不清、吞咽困难、平衡障碍和跌倒。在疾病晚期，随着自主运动障碍的加重和肌强直的出现，舞蹈样症状逐渐减轻。

（2）认知方面：思维缓慢、执行功能退化，短时记忆受损、知觉歪曲、智力迟钝、认知减退、痴呆。

（3）精神方面：最常见者为抑郁，它是本病主要症状之一，并非仅是对患病的心理反应。其他精神异常包括：躁狂、强迫症状、焦虑、冲动、社会退缩，较少见的有性欲亢进和精神分裂症状。疾病晚期，患者面部表情和声音的变化将增加上述症状的识别难度。

（4）其他：睡眠紊乱，癫痫发作，自律神经系统障碍，体重减轻，营养不良。

4.诊断与鉴别　依据典型临床表现、家族史、基因检测致病性三核苷酸CAG重复扩增可诊断。本病需与一些遗传性舞蹈病及获得性舞蹈病鉴别（如：中枢神经系统血管性损害、自身免疫性/炎症性疾病、代谢性和内分泌疾病、感染性疾病、毒素、药物等）。

5.治疗　主要为对症治疗及改善生活质量。要注意这些治疗可能会诱发出现帕金森综合征的症状及导致认知与精神障碍。如：中度舞蹈病患者常推荐使用非典型抗精神病药丁苯那嗪治疗，但该药可使抑郁恶化，使用时必须权衡自杀风险与舞蹈病治疗的必要性。对丁苯那嗪治疗无效的患者可用其他非典型抗精神病药治疗（包括：奥氮平、利培酮、阿立哌唑等）；无效者可考虑选择典型抗精神病药（包括：氟哌啶醇、氟奋乃静等）；也可丁苯那嗪联用典型抗精神病药。其强直和运动徐缓症状一般不需要治疗，因为左旋多巴效果有限，而且多巴胺治疗可能加重其精神症状。抑郁者常用三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂进行治疗。目前尚无针对本病痴呆的有效治疗。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

（1）麻醉前评估：麻醉前应多学科会诊，术前评估应重点关注以下方面：神经精神病变的程度及对机体功能的影响、呼吸与循环功能、是否合并肺部感染及营养不良等，同时应排除继发性舞蹈病及患者是否合并其他遗传或获得性疾病。

（2）注意术前治疗用药的种类、用量、副作用：要特别注意长期服用抗精神失常药可起猝死、麻痹性肠梗阻、恶性综合征、肝功能受损、血液、造血系统等副作用，而且它们可影响循环、内分泌、自主神经系统功能，使患者对麻醉手术的耐受力及围手术期应激反应的调节能力降低。表现为起立性低血压、血压升高、血栓形成与静脉炎，心电图改变表现为传导阻滞、QT间期延长，甚至猝死等。关于此类药物的术前应用问题请见本书“精神分裂症”及“帕金森病”。

（3）控制精神症状的用药，包括三环类抗抑郁药等可继续服用至术前，但单胺氧化酶（MAO）抑制剂应在手术前三周停药，抗胆碱药有引起或加重术后谵妄及认知功能障碍的风险，术前应停用。术前应避免使用抗胆碱药如阿托品和甲氧氯普胺，必要时可给予不透血-脑屏障的格隆溴铵。

（4）防止围手术期自杀：抑郁是本病的常见症状，HD患者常有自杀倾向，应密切看护。

（5）加强营养管理，改善全身状况，控制肺部感染。

2.麻醉管理

目前有关本病麻醉管理的临床报道较少，尚有诸多不明之处。

（1）麻醉方法：

区域神经阻滞与椎管内麻醉对呼吸循环影响小、有良好的术后镇痛作用，对有适应证、且依从性良好的患者是一个良好的选择。但患者常合并精神障碍与痴呆，对不合作的患者应考虑全身麻醉。

（2）呼吸管理：

由于吞咽障碍、咽喉功能失调、胃排空障碍，易发生反流误吸，加之运动障碍、肌张力障碍与肌肉萎缩，患者易反复发生肺部感染，甚至呼吸衰竭而死亡。麻醉中应加强呼吸管理，麻醉诱导时应注意预防反流误吸、保障气道通畅，术前应对饱胃情况进行评估并给予非颗粒状抑酸药，必要时应考虑清醒下气管插管。

（3）循环管理及全身管理：

本病循环方面的风险有三方面：首先，患者多为老年，可能合并各种老年性疾病；第二，其中枢神经系统病变本身可能造成自主神经功能障碍，术中可能出现剧烈的血流动力学波动；第三，围手术期治疗用药的副作用及与麻醉药的相互作用。应加强血流动力学监测与管理。

（4）麻醉药物的选择与应用：

要特别注意麻醉药与术前治疗药的相互作用。但遗憾的是，目前对此尚知之甚少，现有的报道多为个案。根据现有的报道，患者可能出现各种异常反应，包括：异常血流动力学与心电图改变、增加麻醉药的敏感性、持续性呼吸暂停、剧烈寒战、体温升高或低体温、全身性肌肉强直痉挛、认知功能障碍等。患者对巴比妥类、咪达唑仑的敏感性增加；抗精神病药可能加强麻醉剂和阿片类镇痛药的镇静和降压作用，引起锥体外系症状及罕见的抗精神病药恶性综合征；三环类抗抑郁药可增加去甲肾上腺素和肾上腺素的升压效应；抗胆碱药阿托品或东莨菪碱可能会加重术后的意识障碍与谵妄；曲马多与哌替啶可引起5-羟色胺综合征等。除药物相互作用外，本病由于自身的病变也可使患者对麻醉药的敏感性增加或出现异常反应，如：Kivela等报道地西泮、硫喷妥钠用于HD患者可引起明显的呼吸抑制、并延长术后呼吸功能恢复时间；亦有报道认为氟烷可增加本病患者苏醒期全身性强直痉挛、寒战等的风险。但目前多数文献报道认为七氟烷、丙泊酚及瑞芬太尼等阿片类药物用于HD患者是安全的。由于患者存在肌张力障碍及血浆胆碱酯酶水平降低，应避免用去极化肌松剂琥珀胆碱，以免引起血钾异常升高或肌松效果异常延长。应在肌松监测下使用非去极化肌松剂。

3.术后管理

由于HD患者有反流误吸、呼吸抑制等风险，术后拔管要慎重，应制订相应的拔管策略，包括完备的吸引装置及必要时重新插管准备。严格把握拔管指征，应待患者意识完全清醒、气道保护反射与肌松完全恢复后拔管。患者术后可能需要长时间呼吸支持治疗。

（咸云淑）

参考文献

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