第三十节　精神分裂症（schizophrenia）

【病名】

精神分裂症（schizophrenia），曾用名早发性痴呆（dementia praecox）。

【病理与临床】

1.本病是一种具有特殊思维、知觉、情感、行为等多方面障碍和精神活动不协调的精神性疾病。其病因不明，目前认为可能与遗传因素、社会心理因素及神经生物学因素等有关。患者脑内的5-羟色胺、多巴胺等神经递质功能发生异常，导致患者容易出现异常行为。

2.症状标准　凡具有以下症状中的至少两项：①联想障碍，②妄想，③情感障碍，④幻听，⑤行为障碍，⑥意志减退，⑦被动体验，⑧思维被插入被撤走或强制性思维；且无意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落，即可确诊。

3.临床上分为五型：单纯型、青春型、紧张型、偏执型及未定型。治疗为抗精神病药及心理治疗。

【麻醉管理】

1.术前管理的重点是对患者神经精神状况进行评估，同时详细了解所服用的抗精神失常药物种类、用量等，尤其是长期服用抗精神失常药可起猝死、麻痹性肠梗阻、恶性综合征、肝功能受损、血液、造血系统副作用及循环、内分泌、自主神经系统功能障碍，患者对麻醉手术的耐受力及围手术期应激反应的调节能力降低。其中，抗精神病药物对循环系统的影响与麻醉的关系较为密切，主要表现为起立性低血压，血压升高，血栓形成与静脉炎，心律失常，传导阻滞，猝死等。约70%的患者有心电图改变，表现为ST-T的改变与传导阻滞，它与抗精神病药抑制心肌细胞线粒体内细胞呼吸酶及对心肌直接毒性作用有关。心血管抑制是猝死的主要原因，它与心血管中枢受抑制、末梢交感神经α受体阻滞、药物对心肌的直接抑制及对血管的直接作用有关。术前应对全身状况进行详细的检查与评估。

2.术前药物控制良好的患者多能协助麻醉医师完成麻醉诱导，但对不合作的患者，尤其是严重躁狂、行为冲动的患者术前应采用药物控制后再行择期手术，必要时可请求精神科医师的协助。抗精神病药物应服用至手术当日早晨。非胃肠道手术者，术后早期可通过胃管给药。

3.术中应加强体温与血流动力学监测，合并肝、肾功能受损者应适当减少麻醉药用量，避免加重其损害。由于患者不合作，为避免椎管穿刺时发生意外及便于术中管理，原则上均不主张行椎管内麻醉。

4.抗精神病药与麻醉药的相互作用　抗精神失常药包括抗精神病药（神经安定药）、抗抑郁症药、抗躁狂症药等。其中，抗精神病药包括5-羟色胺和多巴胺受体阻滞剂，主要用于精神分裂症的治疗，而后二者分别用于抑郁症与躁狂症的治疗，本文在此一并叙述。临床上应注意它们的副作用及与麻醉用药的相互作用：

（1）抗精神病药物吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、硫利达嗪、三氟拉嗪等）、硫杂蒽类、丁酰苯类（氟哌啶醇）及苯甲酰胺类等均有镇静、安定作用及不同程度的肾上腺能α受体与胆碱能M受体阻断作用。其中吩噻嗪类和丁酰苯类对DA2受体有阻滞作用，同时对α-肾上腺能受体、5-羟色胺受体，DA1多巴胺受体，M-型乙酰胆碱受体也有阻滞作用，由于有抗α-肾上腺能受体作用和抗5-羟色胺作用，故对自主神经系统的影响较为严重，如抑制心血管运动调节中枢和抑制末梢血管反应。

A.与麻醉药合用时不仅可增加麻醉剂的麻醉效能，使MAC下降，而且还增加其对呼吸循环的抑制作用，因此全身麻醉剂应当减量。

B.由于此类药物均有不同程度的α受体阻滞作用，椎管内麻醉（硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞）时可引起显著的血压下降。另一方面，临床上使用肾上腺素类具有α、β受体兴奋作用的升压药时，由于α受体被阻滞，反而因β作用增强引起血管扩张与低血压。故麻醉中血压下降最好用单纯α受体兴奋剂去氧肾上腺素或去甲肾上腺素。

C.丁酰苯类氟哌啶醇等可引起锥体外系症状，出现强直及不自主运动，妨碍呼吸道管理及麻醉手术操作。

D.氯丙嗪与甲硫哒嗪均有较强的抗胆碱能作用，单独或与抗帕金森病药物合用时，术前用阿托品或东莨菪碱可引起中枢性或周围性抗胆碱能作用，对此类患者术前可不用抗胆碱药物。

（2）三环类抗抑郁药（丙米嗪，阿米替林等）主要抑制突触前膜再摄取单胺，单胺氧化酶抑制剂（MAOI，如异羧肼等），则抑制单胺氧化酶，使单胺降解减少。它们不属于抗精神病药，主要用于抑郁症的治疗。单胺是化学上称为一元胺的一类物质的总称，它们含有共同“芳环—CH2—CH2—NH2”结构；在自然界和人体内分布广泛，许多单胺类物质具有很强的生物活性，人体内广泛存在的神经递质就属于此类，包括儿茶酚胺类（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）、5-羟色胺、组胺等。这些单胺类递质在人体内发挥非常重要的作用，且偏向兴奋性递质，如升高血压、增加神经兴奋性等。长期使用MAOI可能会对内源性（5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素）和外源性（酪胺）单胺的代谢产生显著影响。其主要的作用是减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重新摄取，阻断M受体和组胺受体，主要不良反应是阿托品样作用及对心肌的影响，服用者在接受吸入麻醉时可引起惊厥（尤其在吸入恩氟烷最易出现）和心律失常（主要表现为心动过速），尤其是用氟烷和泮库溴铵时明显。此类药物的副作用比较多，与麻醉药物的相互作用比较明显，麻醉期间使用危险性较大。它们均可增加麻醉药物的麻醉效能，使MAC下降，苏醒延迟，同时呼吸循环抑制作用相应增加。由于生理活性单胺的再吸收与代谢受阻，对儿茶酚胺的反应性增加，与麻醉用药、尤其是儿酚胺类药物的相互作用甚为显著。它们可使升压药，尤其是直接作用型的肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺升压效应增强，甚至发生高血压危象。不仅如此，临床上使用具有明显交感神经兴奋的麻醉药，如绊库溴铵、氯胺酮等可引起显著的高血压及心律失常。它们还可降低氟烷、恩氟烷麻醉时肾上腺素致室性心律失常的阈值，但异氟烷与七氟烷是安全的。另一方面，在麻醉中低血压致反射性交感神经兴奋可引起剧烈、过度的循环系统反应。因此麻醉中应极力维持血流动力学平稳，椎管内麻醉时尤应注意。MAOI可阻碍哌替啶的N-甲基化和水解，延长哌替啶的作用时限，所有哌啶类阿片类药物（哌替啶、美沙酮、曲马多）都是弱5-羟色胺再摄取抑制剂，MAOI与哌替啶相互作用可导致5-羟色胺综合征，表现为意识混乱、高热、出汗、颤抖、共济失调、肌阵挛、反射亢进及导致死亡。此外，哌替啶与吗啡的组胺释放作用引起的低血压，使神经末梢儿茶酚胺反射性释放增加，可导致高血压危象和心律失常。故服用MAOI的患者应避免用吗啡或哌替啶，芬太尼无上述作用，可供选用。同时MAOI可抑制肝诱导酶活性，使阿片类药物代谢明显减慢、作用时间延长。它们与吩噻嗪类药物相似，有较强的抗胆碱能作用，术前用药应选用无中枢作用的抗胆碱药物，如：格隆溴铵。中枢性抗胆碱能作用可用毒扁豆碱处理之。虽然三环类抗抑郁药、MAOI麻醉药物的相互作用可能引起较剧烈的反应，但研究发现，术前不停用MAOI并不增加发生术中严重不良血流动力学事件的发生率，停药反而可能增加原来控制的症状复发的风险，一些教科书（如：米勒麻醉学）推荐不停用MAOI，但需要对麻醉计划作出调整。总的来说，对此类患者应减少相关麻醉药的使用剂量，血管活性药物应从最小剂量开始，同时备好抢救药和拮抗药。抗躁狂药碳酸锂可引起肌无力、房室传导阻滞、低血压等，可使肌松剂作用时间延长。

5.抗精神病药恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）NMS是Delay等在1960年报道的一种抗精神病药物的少见并发症（发生率0.02%～2.4%）。它是由于长期服用抗精神病药物的患者，突然改变抗精神病药物的种类（服用可阻断多巴胺受体的神经抑制剂）或改变剂量（服用多巴胺能药物的患者突然撤药）、导致中枢神经系统多巴胺能物质突然减少而引起的一组症状和体征：

（1）临床表现：持续高热、全身肌张力增高或肌强直、心动过速、血压异常、呼吸增快、意识障碍及血白细胞增多，横纹肌溶解致血肌红蛋白与肌酸磷酸激酶（CPK）升高。严重者可迅速发生心力衰竭而死亡，死亡率高达25%。几乎所有的抗精神病药物均可引起恶性综合征，但以丁酰苯类氟哌啶醇（氟哌啶醇、氟哌利多）最为常见。

（2）其原因不明。可能是一类特殊的变态反应或可能是一种遗传性的神经肌肉缺陷，有脑器质性损害者较易发生。近年来认为可能与抗精神病药使神经中枢下丘脑及中脑边缘系统等部位多巴胺耗竭、多巴胺与5-羟色胺平衡失调、γ氨酪酸受抑有关。临床上用长效中枢性多巴胺受体激动剂溴隐亭（bromocriptine）有效。部分患者用丹曲洛林有效。

（3）NMS与恶性高热的关系：尚有不同的意见。有人认为它是恶性高热的变异型，有本病病史的患者是恶性高热敏感人群，因为：①两者都有高热、肌肉僵硬及横纹肌溶解的症状，且病死率相似（均为10%～30%）；②两者用丹曲林治疗均有效；③两者体外肌收缩试验均可出现异常结果。但大多文献报道二者是各自独立的疾病，NMS属自限性疾病，亚急性起病，药物剂量改变后24小时至一周内逐渐出现症状并加重，体温一般低于41℃ ；而恶性高热则多为暴发性起病，于触发药物应用后数分钟内体温急骤升高，短期内即可导致循环衰竭。对NMS者体外肌收缩试验的研究结果亦不相同。Adnet等观察了14例NMS者中，其中13例无恶性高热易感性。但Caroff等观察了7例NMS者，5例有恶性高热易感性。一种可能的解释是NMS者与恶性高热可能具有不同的遗传异质性。目前尚无有NMS既往史的患者手术中发生恶性高热的报道，但由于恶性高热死亡率高、且它与NMS的关系尚不完全清楚，从安全的角度来讲，应予重视。应加强体温监测，避免使用琥珀胆碱、氟化醚类挥发性吸入麻醉药等恶性高热触发剂。

6.服用抗精神病药物者还可出现以下异常反应

（1）抗精神病药物的急性特异质反应：多发生于用药后2天内，表现为肢体、四肢、颈部与舌头抽动或不适体位，可静注抗组胺药（如：苯海拉明）或抗胆碱药（如：苯扎托品甲硫酸盐）、地西泮而控制。

（2）抗精神病药物的迟发性特异质反应：包括迟发性运动障碍、迟发性运动不能及迟发性肌张力障碍等，部分患者表现为口咽肌肉障碍，可引起吞咽困难与误吸。目前认为它与多巴胺受体超敏有关，多巴胺耗竭剂利血平可减轻症状。此类患者由于儿茶酚胺耗竭，不仅可引起体位性低血压，而且用间接作用型升压药（如：麻黄碱）无效。

7.术后应加强疼痛与全身管理。由于N-甲基D-天冬氨酸受体功能低下和C类神经纤维的传导减少，精神分裂症患者的疼痛阈值较高。但术后疼痛可引起意识混乱，围手术期应保证良好的麻醉镇痛效果、维持血流动力学与内环境稳定。精神分裂症患者躁动性谵妄与猝死有关，Chute等推测其原因可能是躁动导致交感神经和副交感神经放电失衡。由于突然停药可能导致精神症状复发、并增加术后意识混乱发生率，围手术期应继续使用抗精神病药物。

（李元涛　郑利民）

参考文献

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