第三十四节　Kinsbourne综合征（Kinsbourne syndrome）

【病名】

Kinsbourne综合征（Kinsbourne syndrome），又称眼阵挛-肌阵挛综合征（opsoclonus-myoclonus syndrome，OMS）、舞蹈眼-舞蹈脚综合征（dancing eyes-dancing feet syndrome）、Kinsbourne 型肌阵挛性脑病（myoclonic encephalopathy，Kinsbourne type）、眼阵挛脑病（opsoclonic encephalopathy）等。

【病理与临床】

1.本病是一种以眼阵挛及肌阵挛为主要临床表现的综合征，1962年Marcel Kinsbourne首次报道并系统地描述了6例儿童患者。其病因多为肿瘤，是一种副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome，PNS），约50%以上的小儿患者合并胚胎神经细胞瘤——神经母细胞瘤，成年患者最常见的是肺癌和乳腺癌。其他原因还有：Coxsackie B3病毒或St.Louis encephalitis等各种病毒感染，苯妥英钠过量、可卡因中毒等药物中毒，糖尿病高渗性昏迷等代谢障碍等。部分患者为特发性的，查不出任何原因，或肿瘤自发消退。许多患者体内可检测出抗神经元抗体和抗普肯耶纤维抗体。其机制可能与肿瘤或感染触发了针对中枢神经系统组织的自身免疫反应、动眼神经与运动神经抑制系统受损有关。本病极为罕见，其患病率约为100万分之一，年患病率约为500万分之一，无性别或种族差异，无明显的遗传或家族史。儿童患者发病年龄多在1～3岁，成人患者根据病因年龄可能有很大差异，文献报道从青春期到80岁。

2.临床表现　儿童患者常首先出现急性或亚急性共济失调，伴肌阵挛性抽搐，以致不能正常行走或坐立。成年患者症状相似，亦可表现为头晕、恶心和呕吐。眼阵挛（opsoclonus）通常发生在共济失调后的几天或数周。肌阵挛表现为头颈部、躯干、四肢的肌肉短暂、反复、类似电击样的收缩。眼阵挛表现为水平和垂直方向重复、随机、快速眼部运动。常伴眼球震颤、极度易怒、睡眠障碍、行为异常、发声困难、肌张力减退及呕吐等。

3.诊断　2004年在意大利召开的国际神经母细胞瘤研究进展会议上提出了诊断标准。满足以下四项特征中三项可诊断本病：眼阵挛、共济失调和/或肌阵挛、行为改变或睡眠障碍、神经母细胞瘤。

4.治疗　包括免疫调节治疗（糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤、或血浆置换等）及原因治疗（肿瘤切除等）。但肿瘤切除不一定能改善神经系统症状，一项包括41名儿童的系列研究报道，只有37%的患儿在肿瘤切除后神经系统症状得到改善，32%的人没有变化，其他患儿症状反而恶化。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

（1）首先要认识到本病是由于肿瘤、感染、代谢障碍等多种因素所引起的临床综合征，麻醉前应明确其病因并作相应处理。其中最为重要的是患儿可能合并神经母细胞瘤，这是一种来源于原始交感神经元细胞或神经母细胞的肿瘤，是小儿最常见的恶性肿瘤之一，在儿童腹部肿瘤中约占第二位。要注意大部分神经母细胞瘤可分泌儿茶酚胺，表现为高血压、心动过速、多汗等与肾上腺外嗜铬细胞瘤或副神经节瘤相似的临床症状，其血液或尿液儿茶酚胺及其代谢产物浓度显著升高。此类患者应按嗜铬细胞瘤进行麻醉前准备与麻醉处理（见“嗜铬细胞瘤与副神经节瘤”）。

（2）注意术前治疗用药的副作用与麻醉药的相互作用。术前用糖皮质激素或促肾上腺皮质激素治疗者，要注意其高血糖、高胆固醇血症、骨质疏松症和高血压等副作用，应按皮质功能不全处理，应做好充分的糖皮质激素替代治疗，围手术期给与应激保护剂量。用环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗者不仅要注意其骨髓抑制、心肌与肺损伤等副作用，还应注意麻醉药与它们之间的相互作用，如：硫唑嘌呤可能与肌肉松弛剂相互作用，Gramstad在肾移植手术期间观察到输注硫唑嘌呤后，维库溴铵、泮库溴铵ED50所需用量分别比正常患者增加20%和45%，提示可能对肌松剂作用有轻度拮抗；而环磷酰胺作为一种假性胆碱酯酶抑制剂，可延长琥珀胆碱的作用时间。利妥昔单抗治疗者由于在用药早期或急性期可能发生肿瘤溶解综合征、细胞因子释放综合征及过敏反应，出现发热、寒战、荨麻疹、心动过速或心律失常、低血压甚至休克、喉头水肿、支气管痉挛/呼吸困难、肾功能不全等，应尽量避免在围手术期应用。利妥昔单抗治疗的非早期或急性期副作用还有：血小板减少、免疫功能低下易感染、血糖升高、低钙血症、尿酸升高、肌痛等。

（3）患儿神经精神发育障碍，行为异常，尤其是表现为一种无法慰藉的极度易怒，麻醉前管理应请其信任的照料者协助，应给予充足的镇静剂，如：口服咪达唑伦。由于患者还常合并睡眠障碍，文献报道5-HT受体拮抗/再摄取抑制抗抑郁药曲唑酮（Trazodone）对治疗本病相关睡眠障碍及暴怒具有良好的效果，亦可在术前应用。目前的报道多服用咪达唑伦，曲唑酮作为术前用药少有报道，要注意它可能延迟麻醉苏醒。

2.麻醉管理　目前有关本病麻醉管理的临床报道较少。Burrows、Maranhão、Nisa等分别报道了一例1至2岁后腹膜或胸椎旁神经母细胞瘤小儿麻醉的经验，而Lee报道了一例22岁成年女性患者在全身麻醉腹腔镜下右卵巢畸胎瘤摘除术。其病例分布较广，尤其是神经母细胞瘤切除术患儿全身状况差、创伤大，应注意加强全身管理与监测。关于麻醉用药，这些报道均不主张用氯胺酮及依托咪酯，因为它们可加重眼震颤和/或肌阵挛的症状。此外，由于患者可能合并神经肌肉病变与肌张力障碍，我们建议禁用琥珀胆碱。其他麻醉用药，如：吸入麻醉药（七氟烷、氧化亚氮）、静脉麻醉药（丙泊酚）阿片类药物（吗啡、瑞芬太尼、芬太尼）、非去极化肌松剂（维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵）、非甾体抗炎药、抗胆碱能药和抗胆碱酯酶等用于本病是安全的。

3.术后应加强镇痛及睡眠管理。

（郑利民）

参考文献

[1]NISA N，TALAWAR P，VASUDEVAN B.Anesthesia in a child with Kinsbourne syndrome：does anesthesia technique matters？ [J]Saudi J Anaesth，2016，10：468-470.

[2]MARANHÃO MV，DE HOLANDA AC，TAVARES FL.Kinsbourne syndrome：case report[J].Braz J Anesthesiol，2013，63：287-289.

[3]Lee J，Kim D，Jeon B，et al.Anesthesia in a young adult with opsoclonus-myoclonus syndrome[J].Korean J Anesthesiol，2014，67：S5-S6.