第四十四节 Mowat-Wilson综合征(Mowat-Wilson syndrome)
麻醉管理所面临的主要问题
困难气道
智力障碍
合并心脏等多器官畸形
【病名】
Mowat-Wilson综合征(Mowat-Wilson syndrome,MWS),又称先天性巨结肠并智力障碍综合征(hirschsprung disease-mental retardation syndrome)、小头-弱智-特殊面容和/或合并巨结肠病(microcephaly,mental retardation,and distinct facial features,with or without hirschsprung disease)。
【病理与临床】
1.本病是一种以小头畸形、智力障碍、特殊面容及巨结肠等为临床特征的常染色体显性遗传性疾病,1998年由Mowat等首次描述。MWS是由位于染色体2q22.3上的ZEB2基因(过去曾被称为ZFHX1B或SIP1基因)突变所致,ZEB2基因编码ZEB2蛋白。ZEB2蛋白参与调节早期生长发育的化学信号通路,在神经系统、消化道、头面部、心脏和其他组织器官的胚胎形成与发育过程中起着关键作用,其中它对神经嵴的发育似乎特别重要,神经嵴是早期胚胎中产生许多组织和器官的一组细胞,与之相关的包括:部分神经系统、内分泌腺、色素细胞、平滑肌、心脏、头面组织等。ZEB2蛋白在非神经嵴细胞衍生的组织中也很活跃,它还参与消化道、骨骼肌、肾脏等器官的分化与发育。因此本病涉及多组织器官畸形。关于本病的流行病学资料尚不清楚,据估计,患病率约5万至10万分之一人,迄今已有超过200例临床报道,主要来自北欧、澳大利亚、意大利和美国,无种族及性别差异。
2.临床表现 面部特征包括小头畸形,方形脸,眼睛深陷,眼距宽,宽鼻梁,圆鼻尖,鼻孔之间小柱突出,狭窄而突出的尖下巴。随着年龄的增长,这些面部特征变得更加独特,成年人面部拉长,眉毛浓密,下巴突出,张大嘴巴,微笑面容,表现出友好和快乐的个性。智力障碍,发育迟缓,言语缺失或严重受损,运动技能的发展延迟。超过半数患者合并巨结肠及便秘。其他:身材矮小,癫痫,心脏缺陷,泌尿和生殖器畸形,眼、牙齿、皮肤色素沉着等。
3.诊断 根据临床表现及基因检测,一些轻度MWS者面部特征及智力缺陷较轻。
【麻醉管理】
1.本病是一种涉及多器官组织先天性畸形,患者常需多次手术或检查的麻醉。麻醉医师应对本病有所了解,最近意大利Verbania市Castelli医院的Spunton医师等采取向患者家人发放问卷的形式调查了一组(11例)实施过全身麻醉的MWS患者,这11例患者共进行了37次手术或检查的麻醉,包括:胃肠道手术、诊断性检查(主要为MRI)、心脏手术、睾丸及尿道手术等。结果有75.7%家庭报告说麻醉医师不知道这种综合征,只有43.2%的家长表示他们对医师的能力感到足够放心;78.4%的病例没有出现麻醉并发症,两例患者报告了与麻醉相关的问题:一例在手术中有心脏并发症,另一例在两个不同的手术过程中有呼吸并发症。因此,麻醉医师熟知这些少见疾病不仅有助于安全的麻醉管理,而且有助于建立良好的医患关系。麻醉前检查与评估时尤其要注意是否合并心脏畸形,以制订相应的麻醉管理方案。合并癫痫者,抗癫痫药应服用至术前。由于智力障碍,麻醉前应对患者进行适当精神安抚与镇静。合并心脏畸形者,应预防性应用抗生素以预防细菌性心内膜炎。
2.气道管理 由于小下颌等颌面部畸形,患者可能面临面罩通气困难及气管插管困难,本病属困难气道者。Packiasabapathy与Deshmukt分别报道了一例病例在麻醉诱导后无法显露声门。麻醉前应对气道情况进行充分评估,并按困难气道处理。Kiernan报道喉罩可安全用于本病患者。
3.目前有关本病麻醉管理的报道较少。Deshmukt指出其麻醉管理重点除困难气道外,患者还容易发生肺部感染,而合并的胼胝体发育不全可致患者体温调节障碍(见“Shapiro综合征”),甚至发生恶性高热。因此,要注意气道无菌操作、呼吸管理及体温监测与管理。但现有的报道并不支持本病患者是恶性高热易感人群,Deshmukt报道的病例用七氟烷等诱导与维持并未发生异常反应。但为慎重起见及患者可能合并神经肌肉病变,应禁用琥珀胆碱。
(郑利民)
参考文献
[1]SPUNTON M,GARAVELLI L,MAINARDI PC,et al.Anesthesia in Mowat-Wilson syndrome:information on 11 Italian patients[J].Pediatr Rep,2018,10:7514.
[2]PACKIASABAPATHY S,CHANDIRAN R,BATRA RK,et al.Difficult airwayin Mowat-Wilson syndrome[J].J Clin Anesth,2016,34:151-153.
[3]KIERNAN F,CROWE S.Safe use of the classic laryngeal mask airway and endotracheal intubation in general anaesthesia for a patient with Mowat-Wilson syndrome[J].Paediatr Anaesth,2009,19:174-175.
[4]DESHMUKT AS,KELKAR KV,KHEDKAR SM,et al.Anaesthetic management of Mowat-Wilson syndrome[J].Ind J Anaesthesia,2016,40:292-293.