第五十六节　PHACE综合征（PHACE syndrome）

【病名】

PHACE综合征（PHACE syndrome），又称PHACE 联合征（PHACE association）、PHACES联合征（PHACES association）。

【病理与临床】

1.本病是一种与眼、心脏、大动脉和大脑畸形间有一定关联的先天性头颈面部血管瘤畸形，1978年由Pascual-Castroviejo首先描述，1996年Ilona Freidan综述了43例面部血管瘤病例，并将其命名为PHACE综合征。它的病名源于其五种主要病变的英文首位字母：颅后窝畸形P（Posterior fossa malformations）、血管瘤H（Hemangiomas），动脉异常A（Arterial anomalies）、主动脉缩窄与心脏缺陷C（Coarctation of the aorta and cardiac defects）、眼睛畸形E（Eye abnormalities）。由于本病还可能合并其他异常（如：内分泌异常和胸骨缺损等），故又在PHACE后加上“S”，亦称为PHACES综合征。本病病因不明，可能与妊娠3～12周胚胎期血管分化异常有关。其患病率尚不清楚，在普通人群中可能被低估。其中，白人和西班牙裔患者占大多数病例，女多于男（9：1），一项报道认为本病可能与Sturge-Weber综合征一样常见，甚至患病率更高。

2.临床表现

（1）头面颈部及手臂或躯干部节段性血管瘤。血管瘤可溃破及出血。眼球血管瘤可导致失明，耳内血管瘤或脑听觉通路血管瘤可导致听力丧失。头颈部血管瘤呈节段样分布：第一节段（额颞部）：包括前额和颞部，多合并相关脑畸形；第二节段（上颌部）：包括脸颊部；第三节段（下颌部），与心脏异常和气道血管瘤相关；第四节段（鼻额部）：包括前额和面中部。腰骶背部或肛门和生殖器周围血管瘤不属于PHACE综合征病谱。脑血管瘤及脑动静脉畸形，可导致卒中、癫痫。脑先天性畸形包括Dandy-Walker畸形、小头畸形、胼胝体发育不全、小脑发育不全、皮质脑组织的幕上畸形，导致肌肉张力减退、瘫痪、癫痫发作等。Dandy-Walker畸形，又称Dandy-Walker梗阻性脑积水（hydrocephalus，noncommunicating，Dandy-Walker type）或Luschka-Magendie孔闭锁；它是一种先天性小脑发育畸形，主要病理改变为小脑蚓部小或缺失及第四脑室扩张、脑积水。症状多在出生后一年内出现，表现为脑积水及大头畸形，协调运动、智力、情绪和其他神经功能障碍，半数有智力障碍，运动发育迟缓、肌肉僵硬和下肢瘫痪（痉挛性截瘫）、癫痫，亦可能有听力和视力障碍。患者常合并其他脑部结构异常，包括：胼胝体发育不全、枕叶脑膨出等；其他系统问题可能包括：心脏缺陷、泌尿生殖道畸形、多指（趾）、面部异常；10%至20%的患者直到童年晚期或成年后出现症状和体征；与婴儿期发病者相比，通常表现为头痛、步态不稳、面瘫、肌张力增加、肌肉痉挛及精神和行为变化；脑积水相关并发症是主要死亡原因。

（2）心脏与血管病变：主动脉狭窄、复杂的主动脉弓畸形、锁骨下动脉异常起源、主动脉瘤、颈内动脉分支异常等；先天性心脏病包括：动脉导管未闭、室缺、法洛四联症等。

（3）眼部病变：眼血管瘤、视神经发育不全、弱视、青光眼、小眼球、虹膜缺损、猫眼、斜视、先天性白内障、眼睑下垂等。

（4）其他：甲状腺功能减退、中枢性尿崩症等内分泌异常、胸骨异常、内脏血管瘤、等。

3.诊断　诊断标准包括确诊　PHACE综合征（Definite PHACE syndrome）者，或疑似PHACE综合征（Possible PHACE syndrome）者。主要和次要诊断标准包括脑血管畸形、脑结构异常、心血管异常、眼睛异常及腹侧或中线异常。主要诊断标准为：脑：主要脑动脉异常，颅后窝异常；心血管：主动脉弓异常，锁骨下动脉异常起源；眼：后段眼异常；腹侧或中线：胸骨缺陷。次要诊断标准包括：轻度脑结构与脑血管异常，室缺等非主动脉弓异常、前段眼异常及垂体功能减退。确诊标准为：面部或头皮出现特征性节段性血管瘤或血管瘤大于5cm2、加上1个主要标准或2个次要标准；疑似标准为：面部或头皮上血管瘤大于5cm2、加上1个次要标准者。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理　本病是一种非常复杂、涉及中枢神经系统、心血管系统、内分泌系统等多个重要器官与系统的先天性疾病，其麻醉管理潜伏着极大的风险。临床上对头面部节段性血管瘤患儿应考虑本病的可能性。麻醉前应重点对心脑血管畸形、中枢神经病变、气道情况等进行详细的检查与评估。颅内病变常发生于皮肤血管瘤的同侧，所有大面积性面部血管瘤的患者都应进行脑成像，以排除脑结构异常与血管畸形。同时应注意一些治疗用药的情况，如：常服用阿司匹林等抗血小板药，以预防脑动脉狭窄闭塞性疾病者缺血性卒中与烟雾样血管病变，这可增加术中出血的风险。文献报道，通常预防剂量的阿司匹林不增加椎管穿刺血肿的风险，但亦有一些文献建议术前三天停药，术前应多学科会诊，评估停药的风险；椎管穿刺前应对血小板功能及凝血功能进行评估。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔通过下调RAF-促分裂原活化蛋白激酶通路（RAF-mitogen-activated protein kinase pathway）、降低血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子表达、触发毛细血管内皮细胞凋亡及诱导血管收缩，常用于治疗婴儿毛细血管瘤，可持续服用至术前；但要注意它对循环的抑制作用，引起低血压、心动过缓；此外，要注意普萘洛尔治疗的患儿容易发生低血糖，尤其是能量摄入不足时；Bonifazi等报道了一例普萘洛尔[2mg/（kg·d）]治疗血管瘤的5个月婴儿，出现严重低血糖和癫痫发作。此类患儿应尽量缩短禁食时间，围手术期应严密监测血糖。合并癫痫者，抗癫痫药应持续服用至术前。甲状腺功能减退或垂体功能低下者，应纠正其代谢异常并进行适当的替代治疗。

2.麻醉管理

（1）气道管理：PHACE综合征患儿口咽部和气道血管瘤发生率高达52%，尤其是下颌或胡须分布区血管瘤患者更多见。在进行气管插管等气道管理时，可能面临气管插管困难及出血，甚至窒息的风险。颌面部血管瘤与气道血管瘤还可致面罩通气困难。麻醉前必须行MRI血管造影或纤维支气管镜等检查，对上呼吸道进行详细检查与评估，气管插管前应排除血管瘤。气道血管瘤常采用二氧化碳激光消融等治疗，许多需要患者多次手术，Martel报道的一例患者进行了27次此类手术，这可能造成气道狭窄。严重气道血管瘤者应考虑行气管造口术。

（2）防止脑出血或脑缺血是本病的难点与重点。高达84%的PHACE综合征患者合并脑血管异常，其病理学改变包括：管腔狭窄、原始胚胎动脉持续存在、动脉异常起源、血管扩张和动脉瘤形成、烟雾现象和血栓形成、脑血管畸形等，烟雾现象是由于颅内动脉进行性狭窄而形成侧支血管网，其血管造影的影像宛如一阵烟雾，多达20%的PHACE综合征患者有此表现。它们可导致缺血或出血性卒中。术前应常规进行MRI血管造影检查与评估，了解每个患者独特的脑血管病理改变，据此制订相应的麻醉管理重点。由于脆弱的侧支循环血管可能不能很好地耐受高血压、导致颅内出血，而低血压与低二氧化碳血症可能导致侧支血流减少与脑缺血，麻醉中应保证充足的脑灌注与脑氧供，维持血流动力学与呼吸的稳定、避免低二氧化碳血症或二氧化碳蓄积。Imada认为近红外线局部脑氧饱和度（rSO2）监测有助于预防脑灌注不足，此外，Fernandes认为BIS、经颅多普勒也是反映脑灌注的可靠指标，BIS的减少有时可能与脑血流量减少有关。

（3）循环管理：42%的患者合并心脏异常，应根据其病变制订相应的麻醉管理计划。维持血流动力学稳定是脑血管与心脏保护最好的手段，建议麻醉中持续有创动脉压监测。由于常合并锁骨下血管异常走向，应避免锁骨下静脉穿刺。必要时应在超声引导下行颈内静脉穿刺。

（4）椎管内麻醉：优点是患者处于清醒状态下，有助于持续神经功能评估。目前有几篇文献报道安全用于本病患者，但要注意患者可能合并椎管内血管瘤，在实施前应进行影像学检查排除之。无论何种麻醉方法，保证良好的麻醉效果、维持血压与内环境稳定始终是第一位的。

3.术后应在重症监测治疗室内严密监测。为进行神经功能评估，术后尽快苏醒。要保证良好的术后镇痛，避免疼痛引起过度通气与低二氧化碳血症等带来的不良影响。

（郑利民）

参考文献

[1]METRY D，HEYER G，HESS C，et al.Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome[J].Pediatrics，2009，124：1447-1456.

[2]CHUN RH，MCCORMICK ME，MARTIN T，et al.Office-based subglottic evaluation in children with risk of subglottic hemangioma[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2016，125：273-276.

[3]MARTEL C，ROBERTSON R，WILLIAMS FB，et al.Anesthetic management of a parturient with PHACE syndrome for cesarean delivery[J].A A Case Rep，2015，5：176-178.

[4]IMADA T，OKUTANI R，ODA Y.Anesthesia for aortic reconstruction in a child with PHACE syndrome[J].J Anesth，2014，28：919-923.

[5]BONIFAZI E，ACQUAFREDDA A，MILANO A，et al.Severe hypoglycemia during successful treatment of diffuse hemangiomatosis with propranolol[J].Pediatr Dermatol，2010，27：195-196.

[6]FERNANDES S，KAKADE A，JETPURWALA AM，et al.Dental management of PHACE syndrome under general anesthesia[J].J Indian Soc Pedod Prev Dent，2011，29：S66-69.