第六节　口腔肉芽肿性疾病

肉芽肿(granuloma)是由巨噬细胞及其衍生的细胞局限性浸润和增生所形成的结节状病灶,其本质是迟发型超敏反应介导的特殊类型的慢性炎症。口腔黏膜肉芽肿性疾病是指发生于口腔黏膜固有层及黏膜下层的肉芽肿性病变。常为突出于黏膜表面的结节或肿胀,也可表现为黏膜下浸润块,其表面的黏膜可发生坏死脱落并形成溃疡。有的肉芽肿性疾病局限于口腔,如化脓性肉芽肿、口腔黏膜异物性肉芽肿等;有的是全身系统性疾病在口腔的表现,如蕈样肉芽肿、致死性恶性网状细胞增多症等。有的病因明确,如梅毒、结核等感染性疾病,而多数肉芽肿性疾病原因不明。有的只是炎症性肉芽组织,如化脓性肉芽肿;有的由特殊类型的细胞组成,如嗜酸性肉芽肿、浆细胞肉芽肿、巨细胞肉芽肿;有的属上皮样肉芽肿,如结核、结节病、梅-罗综合征、克罗恩病等。有些肉芽肿是致命性疾病,如恶性肉芽肿、韦格内肉芽肿,故肉芽肿的诊断和鉴别诊断极为重要,需要结合临床表征、组织病理学检查、实验室检查、影像学检查等多种方法方可做出正确诊断。本节重点介绍梅-罗综合征、局限性口面部肉芽肿病、结节病、克罗恩病、嗜酸性淋巴肉芽肿、浆细胞肉芽肿、坏死性肉芽肿性血管炎(韦格内肉芽肿)、幼年型黄色肉芽肿等几种常波及口腔或口腔黏膜的肉芽肿性疾病。

一、梅-罗综合征

【定义】

梅-罗综合征(Melkersson-Rosenthal’s syndrome)是Melkersson和Rosenthal首先报道的面部神经血管性水肿伴有面瘫和沟纹舌的综合征。典型特征是面部反复发作的肿胀、面神经麻痹、出现沟纹舌。

【临床特征】

1.流行病学

本病发生于儿童及青年人,无性别差别。梅-罗综合征的病因不明。有些作者认为本病是对某种非特异性抗原或细菌产物的过敏反应。少数病例也可能与遗传因素有关。

2.症状

口腔表征主要是唇及面部的复发性肿胀,一般单唇发病(图1-6-1)。此外颊黏膜也可肿胀、增厚,咀嚼时可形成创伤性溃疡;舌腹、口底的肿胀可形成“双舌”。牙龈可出现局限性或广泛性复发性肿胀,而面部及眼睑的肿胀可能影响视力。其他部位的损害:患者还可有耳鸣、盗汗等自主神经功能紊乱症状。肉芽肿性唇炎是本病的基本和必要症状,单独的肉芽肿性唇炎可看作是本综合征的不全型,而面神经麻痹、沟纹舌只出现于一部分病例。

3.治疗及预后

本病多采用对症治疗,预后良好。

【病理变化】

主要表现为非干酪化的上皮样肉芽肿。肉芽肿以淋巴细胞为主,有不同程度的浆细胞和上皮样细胞。肉芽肿形成分为:间质水肿期、淋巴细胞弥散浸润期、淋巴细胞灶样浸润期和肉芽肿形成期(图1-6-2)。

【鉴别诊断】

1.结节病

口面部出现结节样肿大,肺门淋巴结改变,实验室检查异常和非结核结节的病理表现是本病的特点。

2.克罗恩病

回肠末端节段性肠炎、X线检查肠管狭窄可作为鉴别依据。

二、局限性口面部肉芽肿病

【定义】

局限性口面部肉芽肿病(localized orofacial granulomatosis)是一种慢性无干酪性坏死的肉芽肿病。病变主要表现在口腔和面部,与结节病和克罗恩病的口面部表现相似,但无这些疾病的全身病变。还被称为局限性类肉瘤病变、局限性口腔肉芽肿病。

【临床特征】

本病的病因不明确,可能与遗传因素和免疫功能异常有关。部分患者有婴儿湿疹或哮喘等病史,有人认为食物过敏或微生物引起的超敏反应可能是发病原因。口腔表现主要为唇肿、颊肿、龈肿、舌肿。其治疗应首先去除口腔病灶,病损局部注射或口服激素类药物。

【病理变化】

本病表现为非干酪样坏死性肉芽肿,典型病变组织细胞和淋巴细胞组成结节,肉芽肿中心有血管通过;病变不典型时,病理表现为组织水肿,淋巴细胞可弥散浸润。

【鉴别诊断】

1.结节病

口面部出现结节样肿大,肺门淋巴结改变,实验室检查异常和非结核结节的病理表现是本病的特点。

2.克罗恩病

本病出现口腔黏膜线状溃疡,病理改变为非干酪化上皮样细胞肉芽肿。但回肠末端节段性肠炎、X线检查肠管狭窄可作为鉴别依据。

三、结节病

【定义】

结节病(sarcoidosis),又称类肉瘤病,是一种病因不明、多器官受累的肉芽肿性疾病。临床上,90%的患者肺部受累,也常见于皮肤、眼和淋巴结,发生于口腔颌面部者相对少见,症状不具特异性,有时仅以腮腺和颈部淋巴结肿大等口腔颌面部表现为特征,容易发生误诊、误治。

【临床特征】

1.流行病学

结节病呈世界性分布,发病率近年呈增高趋势。任何年龄、性别和种族均可发病,且有两个发病高峰:第一高峰为青年期,第二高峰为50岁以上的中年期。女性多于男性。而且女性比男性更容易发生严重的并发症且预后不佳。黑种人的发病率是白种人的10倍且预后差。

2.症状

结节病以肺部最常受累,头颈部约占10%～15%,以颈部淋巴结最好发,腮腺占6%。结节病可仅局限于口腔颌面部而无肺部等全身异常表现,因此有人提出将本病分为系统性和局部性两类,后者以口腔病损为主。口腔黏膜结节病可发生于唇、舌、颊、腭及口底等处,引起唇、颊组织增厚,形成“巨唇、巨颊”。肿胀处呈紫红色,触之硬韧,并可扪到不粘连的结节样物。腮腺病变多为无痛性肿大,进展缓慢,有时伴口干症。颈部淋巴结的慢性肿大亦是结节病常见的症状,肿大的淋巴结不粘连。颌骨受累较少见,但易引起牙齿松动。皮肤病损表现为颌面部、颈部、肩部和四肢紫蓝色硬性结节。结节病可发生于颌骨内,病变侵犯牙槽骨时,可表现为多囊性骨质破坏,且易引起牙齿松动。牙龈部位的结节病可表现为牙龈溃疡、肿胀,有时与牙周炎的表现类似。

3.治疗

结节病大多具有良性经过,50%的患者病情具有自限倾向。病情轻者,可不作特殊治疗,或暂不作治疗。局部性的结节病患者,无全身症状,病变孤立,可予完整手术切除而不主张常规激素治疗,术后严密随访观察。如不能完整切除,或伴发其他全身病变,术后需辅以激素治疗,定期随访。

4.预后

结节病的预后大多较好,但Ⅳ期结节病预后差,约30%的患者死于呼吸衰竭。

【病理变化】

结节病的组织学特征为大量(非干酪坏死性)上皮样细胞组成的肉芽肿性结节(图1-6-3A),其中上皮样细胞多,巨细胞少或无,淋巴细胞亦不多见,结节内有小血管(图1-6-3B)。与结核结节中心干酪样坏死不同,结节病的坏死为结节中央有小灶样纤维素样坏死。网状纤维染色可见大量嗜银的网状纤维。可见多核巨细胞,巨细胞内偶见舒曼小体,为圆或卵圆形、周缘有层板状钙化、HE染呈深蓝色小体。肉芽肿内偶见星状体,这是巨细胞内含有的似星形的包涵体。晚期病变可发生重度纤维化。

【鉴别诊断】

1.结核病

结核的浸润部位常极接近表皮,并破坏表皮形成溃疡,但结节病散在浸润于真皮层内,与表皮稍有距离,并不引起溃疡。结核的上皮样细胞在结节的中心,淋巴细胞大量排列在结节周缘,结节内没有血管,因而常有干酪样坏死。结节病的上皮样细胞与淋巴细胞掺杂排列,淋巴细胞不多,结节内有血管,不形成干酪样坏死。结节病的结节中可见丰富的网织纤维;结核的结节中无网织纤维,结节周围的网织纤维大多也被破坏。结核菌素试验阳性,可自病变处培养出结核分枝杆菌;胸部X线检查可见肺结核表现;抗结核治疗可取得疗效。

2.梅-罗综合征

出现颌面部复发性肿胀,主要表现为肉芽肿性唇炎,可能同时出现面神经麻痹和沟纹舌,组织病理为非干酪性上皮样肉芽肿。

3.克罗恩病

出现口腔黏膜线状溃疡。病理改变为非干酪化上皮样细胞肉芽肿,但回肠末端局限性肠炎、X线检查肠管狭窄可作为鉴别诊断的依据。

四、克罗恩病

【定义】

克罗恩病(Crohn’s disease)是一种伴有免疫异常的发生于消化道黏膜的慢性、复发性肉芽肿性炎症,从口腔至肛门各段消化道均可受累。其发病原因不明,病变主要发生在回肠末段,其次为结肠、近端回肠和空肠处,同时该病还常伴有皮肤、结节性红斑及关节等部位的肠外表现。青壮年多见。

【临床特征】

1.流行病学

北美和西欧等发达国家是克罗恩病的高发区,发病率可高达29.3/100 000。然而,在最近20多年来,西方国家的克罗恩病发生率保持相对稳定,甚至出现下降趋势,而东欧和亚洲地区的发生率则呈现出持续上升趋势。在中国、韩国、日本等东亚国家,克罗恩病的发病率上升更甚,而东南亚国家的发病率较低。

2.症状

临床主要表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠穿孔、肠瘘形成和肠梗阻等症状,并伴发热和营养不良等肠外症状。10%的病例出现口腔病损。口腔黏膜颊、唇、龈、腭、咽等部可受累,形成线状溃疡,或形成肉芽肿、小结节及龈增生。线状溃疡如刀切口,边缘高起,颇似牙托边缘刺激引起的溃疡。口腔黏膜还可发生线状增生皱襞及颗粒状、沙砾状结节样增生。唇可发生弥漫性肿胀硬结,牙龈亦可表现为明显发红并呈颗粒状表面。

3.治疗

克罗恩病的治疗仍以内科治疗为主,并强调个体化治疗,但目前常用的大多数药物也都存在着一定的副作用。外科治疗尚主要局限于并发症的治疗,因此,克罗恩病患者的临床治愈率仍然较低。

4.预后

克罗恩病在早期缺乏特异性临床表现,患者在病情较轻时往往不愿接受结肠镜检查或进一步治疗,直到发生肠瘘或功能障碍时,才予以重视,以至于预后较差。预后不良主要指三年内至少出现以下一种情况:并发症、肠切除手术或因克罗恩病死亡。并发症主要包括肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔、消化道大出血、复杂肛瘘等。

【病理变化】

1.大体特征

肠道病变常呈跳跃式、节段式分布,病变之间黏膜正常,界限清楚。病变处肠壁增厚、变硬,肠腔狭窄。黏膜皱壁呈块状增厚,如鹅卵石样。黏膜面有纵行或横行溃疡呈沟渠状,常位于肠系膜侧。口腔黏膜形成线状溃疡,或形成肉芽肿、小结节及龈增生。

2.镜下特征

口腔病变组织活检可见裂隙状溃疡。溃疡初期表浅,后期呈裂隙状,表面覆以坏死组织,其下可见大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润(图1-6-4A),部分区域可见非干酪化的上皮样细胞肉芽肿及多核巨细胞。肠病变黏膜下层高度水肿,并见淋巴管扩张,有的部位黏膜下淋巴组织增生并伴有淋巴滤泡形成,肌层增厚。部分病例肠壁内可见少量上皮样细胞和多核巨细胞构成的肉芽肿,肉芽肿中心无干酪样坏死。溃疡穿孔可引起瘘管和脓肿形成(图1-6-4B)。

【鉴别诊断】

1.原发性肠淋巴瘤

为一种少见疾病,约占肠道恶性肿瘤的1%～4%。可发生于肠道的任何部位,临床主要表现为腹痛、血便、腹部包块、发热、体重下降等非特异性症状。原发性肠淋巴瘤以肿块型最为常见,该型多呈息肉样突向肠腔,可单发也可多发,表面可有糜烂或溃破。原发性肠淋巴瘤病灶呈多中心性,淋巴瘤细胞以黏膜下浸润为主,故内镜下病理活检阳性率较低。

2.肠结核

是由原发或继发结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染。肠结核主要临床表现为发热、腹泻、体重下降等,同时伴有肠外及肛周病变。肠结核病程,一般为6～7个月。肠结核病理活检特征性表现为干酪样坏死性肉芽肿,数目多,且多位于固有层。CT造影中,肠结核中肠壁不均匀强化,对称性增厚,淋巴结环形强化更为常见。

3.溃疡性结肠炎

是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病,病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。溃疡性结肠炎临床表现多样,典型表现为腹泻、腹痛、便血、黏液便、黏液脓血便及便秘等消化道症状,也可有发热、消瘦等全身症状;部分患者还可伴有多种肠外表现。

五、嗜酸性淋巴肉芽肿

【定义】

嗜酸性淋巴肉芽肿(eosinophilic lymphogranuloma)是指一种罕见的、病因不明的慢性免疫炎性良性疾病,又称嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿或木村病(Kimura’s disease),发病率低,对放射线敏感、切除后有可能复发,但预后较好。常见为头颈部无痛性皮下肿物,常累及大唾液腺或淋巴结,伴嗜酸性粒细胞和IgE升高,部分患者还可伴发有肾脏病变。

【临床特征】

1.流行病学

本病多发生于亚洲,主要为东南亚地区,在我国高发于四川、贵州、广东、湖南和湖北等地。发病男女比例为(3.5～7.0)∶1,超过1/3的患者发病年龄在20～40岁,儿童发病率较低,男女发病比例约为28∶1,病程约几个月到几十年,逐步进展。

2.症状

主要是无痛性皮下结节,大涎腺肿大和颈部淋巴结无痛性肿大。常伴有表面皮肤瘙痒和色素沉着,有报告称其发生率约为16.7%。其病程长,发展缓慢,以单发多见,约有8%病例可伴发肾病综合征、哮喘等胶原血管性疾病。通常会侵及皮下组织,导致皮下脂肪萎缩,局部皮肤瘙痒。病变可浸润局部淋巴结,耳郭周围、腋窝、腹股沟较多见。原发于甲状腺、颌下腺的嗜酸性淋巴肉芽肿很少会侵及口腔黏膜。

3.治疗

嗜酸性淋巴肉芽肿治疗目前尚无标准的治疗方案,治疗目标主要是保持美容和功能,兼顾防止复发和减少治疗后的并发症。主要的治疗方法有手术、放疗和药物治疗。起始多为针对单发且界限清楚的病变进行外科手术,术后可行预防性放疗。

4.预后

嗜酸性淋巴肉芽肿虽然为良性疾病,但仍可局部再发或全身多发。

【病理变化】

1.大体特征

多为灰白色,质地中等的无痛肿块,少数呈灰红、灰黄色,质嫩;据肿块部位血运及周边组织情况有视觉差异,组织周围无明显包膜。

2.镜下特征

可总结为以下几点:①淋巴细胞不同程度增生并形成大小不一的滤泡,生发中心活跃,可见纤细、嗜伊红色无定形物沉积,套区结构明显;②不同程度的嗜酸性粒细胞浸润,聚集于滤泡旁、滤泡间及滤泡内,形成嗜酸性微小脓肿(图1-6-5A);③淋巴滤泡间大部分有类似副皮质区内早期血管增生,随着病变发展,嗜酸性粒细胞和淋巴细胞数量增加,血管壁增厚,甚至呈洋葱皮样外观(图1-6-5B);④间质中常有纤维化,大多见于皮下和涎腺中。

【鉴别诊断】

嗜酸性淋巴肉芽肿是一种良性病变,发病率低且临床表现不具有特异性,有数据表明误诊率可高达50%且易漏诊,综合病史、查体、影像学和实验室检查,尤其是亚裔青年男性,头颈部出现无痛性肿块,隐匿起病、病情反复且伴有外周血嗜酸性粒细胞增高、IgE增高,甚至有蛋白尿时,应高度怀疑此病,要适时进行局部穿刺或外科切除明确诊断。注意与以下几种疾病区分。

1.血管淋巴样组织增生伴嗜酸性粒细胞增多症(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia,ALHE)

也称上皮样血管瘤,主要发生于头颈部;多见于西方女性(另有研究称无人种差异,但常见于30～50岁女性),病程较Kimura短,临床常见多发丘疹、结节样皮损,病灶有完整包膜,外周血嗜酸性粒细胞及血清IgE多正常,一般不累及淋巴结。镜下特征:厚壁血管增生,内皮细胞呈上皮样,胞质内有空泡,周围组织有较少嗜酸性粒细胞浸润(图1-6-6),有时也可伴淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成,但后者程度与嗜酸性淋巴肉芽肿相比较不明显。

2.朗格汉斯细胞增多症

临床表现为发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大及骨质破坏;镜下特征:病灶内有嗜酸性粒细胞浸润,有嗜酸性微脓肿,此外有较多咖啡豆样朗格汉斯细胞增生(与嗜酸性淋巴肉芽肿不同),间质纤维化。免疫组化检测结果显示S-100和CD1a阳性为其特征性表现。

3.Castleman病

患者常表现为单个无痛性淋巴结肿大(纵隔淋巴结肿大多见),肿块直径最大可达25cm,较嗜酸性淋巴肉芽肿病大;镜下特征:环心排列洋葱皮样结构或帽状带淋巴细胞增生、浆细胞成片增生、Russell小体形成,生发中心多萎缩,一般无大量嗜酸性粒细胞浸润。

4.霍奇金淋巴瘤

常见于青年人的恶性肿瘤,主要在颈部淋巴结和锁骨上淋巴结,镜下淋巴结组织结构明显破坏,可见经典CD15和CD30染色阳性的镜影细胞,有特异性的免疫组化表现,易与嗜酸性淋巴肉芽肿病鉴别。

六、浆细胞肉芽肿

【定义】

浆细胞肉芽肿(plasma cell granuloma,PCG)是指由多克隆浆细胞组成的一种类肿瘤病变。不同文献对该疾病组织学本质是肿瘤性疾病还是炎性病变有不同看法,但大多数文献认为浆细胞肉芽肿属于炎性病变,属于一种特发性炎性假瘤。

【临床特征】

1.流行病学

该病极为罕见,多为散发病例。发病无年龄和性别差异,发生于口腔时最常累及牙龈和唇部。该病病因目前不明,创伤、基因、内分泌和自身免疫性等因素被认为是可能的诱因。

2.症状

浆细胞肉芽肿口腔病损好发于牙龈,主要表现为相关牙龈的肿胀不适,随后在牙龈乳头处形成肉芽肿,病变发展成进行性,可波及相关牙齿的整个牙龈及牙周组织,增生的牙龈色红、水肿,表面光亮,质软,易出血。早期为牙周的垂直吸收,随后牙槽骨即遭到迅速破坏使牙齿松动。根据口腔内的不同临床表现归纳总结为三种:

(1)红斑型:

呈鲜红色斑片,好发于游离龈常累及附着龈,也可发生在牙龈、唇部、上腭等部位,边界清楚隆起,扪诊实性无凹陷性,牙周治疗可缓解但不能消退红斑。

(2)红斑糜烂型:

患者出现不规则的糜烂或溃疡(溃疡常为浅表型),发生于唇部的红斑色常鲜红,数目外形不定,疼痛不明显,有油漆样的光泽。

(3)增生型损害:

表现形式多样:多发型文献描述病损颜色常呈鲜红色,有鹅卵石样、颗粒状、疣状、球状等多种增生表现形式。单发型多表现为质中等,色稍红或鲜红色单个部位结节或黏膜凸起,一般无蒂。

浆细胞肉芽肿发生于呼吸道,临床上可引起咽喉不适、发音障碍和轻度呼吸困难等症状;发生于颅内者最常见的症状为头痛,可伴其他症状(如癫痫发作),因部位和大小不同可出现相应的体征(如肢体偏瘫、视力损害等)。浆细胞肉芽肿发生于皮肤者极为罕见,多表现为孤立坚硬的丘疹、结节或斑块,躯干及四肢多见。

3.治疗

浆细胞肉芽肿发生在牙龈时,需要对牙周进行基础治疗,包括龈上治疗、龈下刮治以及根面平整术,从而有效去除牙齿上的软垢、牙石和菌斑,牙周的基础治疗有助于浆细胞肉芽肿的康复。发生在呼吸道、颅内及皮肤的浆细胞肉芽肿以手术切除为主,术中若能将病变完全切除,则疾病可以痊愈;若病变部位呈浸润生长,不可完全切除者,可辅以放射治疗及糖皮质激素治疗。一些非甾体抗炎药及抗生素在对特定类型的浆细胞肉芽肿治疗中也可产生一定疗效。

4.预后

本病预后尚可,切除病变组织后组织大多恢复良好,但具有一定的复发风险,故术后对患者仍需密切观察,嘱患者定期复查。

【病理变化】

基本病理变化为肉芽组织,上皮角化不全,固有层浅层密集的浆细胞呈片状浸润或固有层广泛浆细胞呈带状浸润,有的病例可混有淋巴细胞浸润,并有浆细胞退化而形成鲁塞尓小体(Russel小体),没有异型细胞及核分裂象(图1-6-7)。

【鉴别诊断】

1.浆细胞瘤(plasmocytoma)

当浆细胞肉芽肿以浆细胞浸润为主时,需要与浆细胞瘤进行鉴别。后者浆细胞呈片状、弥散分布,有不成熟浆细胞,浆细胞呈单克隆性增生,可出现核分裂象和淀粉样蛋白沉积,而且其他炎细胞少见,而浆细胞肉芽肿多为淋巴细胞与成熟浆细胞混合,免疫组化染色显示浆细胞为多克隆性。

2.朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis)

浆细胞肉芽肿和朗格汉斯细胞组织细胞增生症在病理检查上应相互鉴别,朗格汉斯细胞组织细胞增生症的组织中含有大量的嗜酸性粒细胞,胞质有一定的结构特征,浆细胞肉芽肿偶见嗜酸性粒细胞,但是一般数量较少。

3.青春期龈炎(puberty gingivitis)

患者年龄在青春期前后,牙龈边缘和龈乳头均可发生炎症,其明显的特征是轻刺激易出血,龈乳头肥大,牙龈色、形、质的改变与浆细胞性龈炎相似,可有牙龈增生的临床表现。患者口腔卫生不佳、牙齿清洁不彻底等可以导致积聚在牙齿表面的细菌、软垢和牙石增多,刺激局部牙龈产生炎症,然而牙龈炎症肥大的程度超过局部刺激的程度。这是因为牙龈是性激素的作用器官之一,青春期少年儿童体内性激素水平发生改变,导致牙龈组织对菌斑等局部刺激物的反应性增强,产生较明显的炎症反应,或使原有的慢性龈炎加重。

4.肌上皮瘤(myoepithelioma)

发生于牙龈的肌上皮瘤并不少见,而且肌上皮可以表现为浆细胞样,但肌上皮除了表现为浆细胞样外,还可以出现透亮细胞、梭形细胞及上皮样改变,而且免疫组化染色肌上皮同时表达上皮和肌源性标记物,而浆细胞肉芽肿中的浆细胞上皮和肌源性标记物阴性。

5.炎症性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor)

当浆细胞肉芽肿富于纤维成分而炎细胞成分较少时,需要与炎症性肌纤维母细胞瘤鉴别。后者为真性肿瘤,肌纤维母细胞增生比较明显,而炎细胞通常散在分布,很少出现浆细胞密集巢状排列,梭形细胞肌源性标记物弥漫阳性,ALK有时也可以阳性。

七、坏死性肉芽肿性血管炎（韦格内肉芽肿）

【定义】

坏死性肉芽肿性血管炎(granulomatosis with polyangiitis),原名韦格内肉芽肿(Wegener granulomatosis),是一种少见的系统性血管炎病,是1936年由病理学家Wegener报告,病因不清。该病以进行性坏死性肉芽肿和广泛小血管炎为基本特征,主要累及上下呼吸道、肾脏、皮肤等脏器而产生相应的临床表现。对免疫抑制剂有效,为自身免疫性疾病。由于本病的临床症状和影像学表现均无特异性,因此,临床上常常误诊为其他疾病。

【临床特征】

1.流行病学

男性发病率略高于女性,各种人种均可发病,儿童到老年人均可发病,中年人多发,40～50岁是本病的高发年龄,平均年龄为41岁。

2.症状

坏死性肉芽肿性血管炎可表现为经典的三联征,即上、下呼吸道炎症和肾小球肾炎。该病活动期常有发烧、乏力和体重下降等非特异症状。上呼吸道受累主要为副鼻窦炎,表现为鼻出血、鼻塞和鼻甲肥大等;下呼吸道受累则多种多样:肺部阴影、结节和薄壁空洞较为常见,临床上多表现为咳嗽、胸痛和咯血,大咯血者可危及生命。肾受累多表现为血尿、蛋白尿和肾功能减退。除以上三联征外,其他脏器受累也较常见,如结膜炎、中耳炎、听力下降、关节肌肉疼痛、皮疹和外周神经炎等。极少数患者病变累及腮腺、乳腺、尿道、宫颈和阴道。

坏死性肉芽肿性血管炎(韦格内肉芽肿)在口腔的特征性表现为肉芽肿性牙龈炎红斑丘疹,黏膜坏死和非特异性溃疡,对邻近结构有影响或没有影响。临床上讲,最具特征的病变表现为牙龈增生,表面充血和瘀斑,触及时出血。由于它的外观,被称为“草莓牙龈”;其他较少见的临床表现有肉芽肿、腭骨坏死等;大唾液腺受累罕见,常累及腮腺和下颌下腺,单侧或双侧均可发病。

3.治疗

结合糖皮质激素和免疫抑制剂的缓解诱导疗法。一旦缓解,治疗转为维持治疗以减少复发风险。

4.预后

一般而言,坏死性肉芽肿性血管炎(韦格内肉芽肿)患者一旦肾受累则病情进展迅速,发展为纤维素样坏死性肾小球肾炎甚至新月体性肾小球肾炎,如未及时治疗,多可进展到终末期肾功能衰竭,但早期正确诊断,及时治疗,往往能控制病情发展,预后较好。

【病理变化】

最为普遍的病理表现是各种炎细胞浸润的非特异性炎症(图1-6-8A),在每份病理标本中都可以见到。除此之外还可以见到肉芽肿、多核巨细胞、实质组织坏死、微脓肿和血管炎等表现。实质组织坏死包括大面积的地图样坏死和小灶性坏死,放射状栅栏样组织细胞环绕着嗜酸性胶原组织或嗜碱性坏死区域形成非干酪样肉芽肿。血管炎主要累及小到中等口径的动脉和静脉,少数毛细血管也可见到,但未见大血管受累。血管炎的病变类型包括有血管壁肉芽肿样病变的肉芽肿性血管炎,以及以中性粒细胞、淋巴细胞或组织细胞浸润为主的非肉芽肿性血管炎,且后者比前者更为常见,病变常是偏心性的,而不是围绕血管平均分布(图1-6-8B)。

【鉴别诊断】

1.复发性坏死性黏膜腺周围炎(periadenitis mucosa necrotica recurrens)

有反复发作口腔溃疡病史,没有全身症状和身体其他系统病症,口腔溃疡发生在非角化黏膜,经2～3月溃疡可痊愈,愈后留下瘢痕。

2.结核性溃疡(tuberculosis ulcer)

口腔结核性溃疡多有口腔外部结核病史或结核病接触史,口腔溃疡深大而有潜掘性,疼痛剧烈。病理表现有干酪样坏死的结核性肉芽肿结节。

3.结节病(sarcoidosis)

颌面部及全身多个系统出现慢性肉芽肿性病变,无坏死性血管炎性病变。口腔病损以肿胀和结节为特点,很少出现溃疡。病理变化为非干酪样坏死的肉芽肿结节。肺门淋巴结肿大、结核菌素反应减弱、血沉加快等是本病的特点。

4.恶性肉芽肿(granuloma malignant)

恶性肉芽肿的病变过程和病理表现与坏死性肉芽肿性血管炎相似。自身免疫性疾病恶性肉芽肿属于恶性肿瘤。恶性肉芽肿病损局限在口鼻部中线处。坏死性肉芽肿性血管炎被认为是自身免疫性疾病,累及全身系统导致血管炎和肾脏等变化。

八、幼年型黄色肉芽肿

【定义】

幼年型黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma)是一种罕见的非朗格汉斯细胞组织细胞增多症,常以单发性或多发性皮肤结节发生于婴幼儿。该病为良性自愈性疾病,常发生于头颈部,其次为躯干和四肢,也可见于皮下部位及其他器官。

【临床特征】

1.流行病学

该病在临床中并不常见,暂无流行病学资料,以往许多研究证实幼年型黄色肉芽肿最常出现于婴儿期和童年早期,男性患者较女性患者多见,其中男女比例从3∶2到4∶1不等。大多数病变在青春期开始消退,但20岁以后发病者可稳定持续存在。

病变发生在口腔及颌面部的幼年型黄色肉芽肿很少见,与经典型和系统型幼年型黄色肉芽肿不同,口腔幼年型黄色肉芽肿的发病年龄范围较广,婴幼儿占比较少,而成年人占比更多。男性患者仍较女性患者多见。

2.症状

经典皮肤幼年型黄色肉芽肿患者皮肤会有单个到多个成簇的病灶,好发于头颈部,其次为躯干和四肢。病灶直径为3mm～1cm,也偶有发现直径大于2cm的巨大病变。病灶表现为散在的红黄色圆顶形丘疹和结节,表面可有浅表性毛细血管扩张。病变通常无症状,数月至数年后会自行消退。

系统性幼年型黄色肉芽肿是发生在皮肤以外其他部位的幼年型黄色肉芽肿,常影响不同器官系统,包括皮下、骨骼肌、中枢神经系统、眼和眼眶、口咽、心包腔、肺、肝、睾丸、网膜和脾脏。眼是最常见的皮肤外病变部位,可出现前房积血和青光眼。40%～50%的系统性幼年型黄色肉芽肿患者出现并发皮损,皮损通常先于器官受累。系统性幼年型黄色肉芽肿病变可以是限制性或浸润性,也可以是单发或多发。

口腔病变的幼年型黄色肉芽肿很少见,病变受累部位有腭牙龈、舌、舌根、舌侧牙龈、上下唇、咬肌内、颊黏膜、扁桃体柱、上颌骨、下颌牙槽黏膜和脸颊。

3.治疗

幼年性黄色肉芽肿为良性增生性病变,属自限性疾病,可于数年内自愈或趋于稳定,一般采取保守性治疗,必要时采取手术治疗。但应注意的是,系统性病变有多器官受累,患者除皮肤病变外还出现眼虹膜肿瘤、宫颈肿块、骨质破坏、肺结节、肝脾肿大或凝血功能障碍,呈现恶性肿瘤征象,可能会危及生命,需采取积极的治疗,如放疗和化疗,并密切监测和随访。幼年性黄色肉芽肿发病率低,使得对其全方位的研究具有局限性,其诊断治疗方法都有待提高。

4.预后

多数经典幼年型黄色肉芽肿为良性病变,预后良好,遗留少许色素或轻微萎缩或不留痕迹。但当系统性病变累及器官,并呈现恶性肿瘤征象时,有时呈侵袭性进程,预后较差。口腔幼年型黄色肉芽肿预后良好,病变复发率相对较低。

【病理变化】

早期损害见大量组织细胞集聚,其间混杂有少量淋巴样细胞和嗜酸性粒细胞。即使在很早期的损害中,通常也可出现一定程度的脂质化,使一些组织细胞的胞质淡染,空泡化(图1-6-9A),脂肪染色阳性。成熟的损害常表现为泡沫细胞、Touton巨细胞、异物巨细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的肉芽肿性浸润。损害中的Touton巨细胞很多,大都具有一个完整的、由细胞核排列成的“花环”,周围有泡沫状胞质环绕,这是本病的典型组织像(图1-6-9B)。偶尔,即使在成熟的损害中,也无Touton巨细胞存在。陈旧性损害中,成纤维细胞增生,以纤维化取代了部分细胞浸润。

【鉴别诊断】

1.朗格汉斯细胞组织细胞增生症

早期幼年型黄色肉芽肿与朗格汉斯细胞组织细胞增生症相似,单核组织细胞胞质中脂滴及多核巨细胞均不明显,此时鉴别诊断主要依靠免疫组化:朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者皮损对S-100及CD1a标记持续阳性,而对抗单核/巨噬细胞的抗体标记反应较弱,而幼年型黄色肉芽肿患者皮损对单核/巨噬细胞的标记物有较强反应(Ki-M1P或抗CD68),但对CD1a及S-100标记通常为阴性。另外在超微结构上,Biebeck颗粒通常不出现在幼年型黄色肉芽肿的组织细胞中,而在朗格汉斯细胞组织细胞增生症细胞中常见。临床表现上,朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者系统损害较常见,而幼年型黄色肉芽肿患者较少伴有内脏系统损害。

2.黄色瘤

系血脂、脂蛋白代谢异常引起的皮疹,有多种皮肤表现,可形成黄色结节,发生于婴幼儿、儿童的黄瘤病多与家族遗传有关,临床上可检测到相关的血脂或脂蛋白指标异常,常伴有高胆固醇血症。镜下以增生的泡沫状组织细胞为主,部分病变内可见多核巨细胞,可见细胞外胆固醇性结晶沉积。而幼年型黄色肉芽肿患者一般血脂检查正常,无高胆固醇血症,也无细胞外胆固醇性结晶沉积。

3.纤维组织细胞瘤

好发于成年人真皮内,常单发,以增生的梭形纤维母细胞为主,肿瘤与表皮之间间隔正常的真皮带,而幼年型黄色肉芽肿好发于婴幼儿皮肤,瘤细胞常紧紧围绕汗腺等皮肤附属器生长。

4.皮肤肥大细胞增生症

系皮肤中肥大细胞异常增生聚集,临床上多表现为红棕色、褐色的结节或斑块、斑片,皮肤镜可见明显的网状色素结构,病理检查可见肥大细胞浸润。

(徐萌　陈小华)