“精神神经症”的抑郁反应

定义

在最原始的美国《精神障碍诊断与统计手册》（以下简称诊断手册）中，这种症状的特征如下：

这种反应在最近突然出现，常常是因为患者持续的缺失感，以及与对过去的失败或行为的罪责感有关……这个术语与“反应性抑郁”是同义词，但与精神性反应不同。在这细微的区别中，需要考虑到的是①患者的生活史，特殊的情绪波动（能够暗示精神性反应），人格的构成（神经性的或循环性的气质），突发的环境因素；②恶性症状的缺失（如抑郁偏见、焦虑、妄想，尤其是躯体性的不适幻觉、严重的罪恶感、顽固性失眠、自杀想法、严重的心理运动迟缓、思维迟滞、木僵）。

考虑到在这样的条件下，这些表现的特征以及上述的阐释，诊断手册中包含了精神动力学方面的影响：“这种反应条件下紧张感减少了，所以抑郁和自我贬低的程度也会有所减轻。在这样的病例中，患者的反应程度取决于他情感的矛盾程度、对于自己的得失（爱情、财产）以及在现实生活中失去东西的反应程度。”

尽管诊断手册中没有明确指出，但神经性抑郁反应的定义也许可以被假设为抑郁的总体特征。症状的恶性度越高，则暗示出现了上述提到的精神性抑郁。值得注意的是，专家考虑到了自杀想法的存在，从而排除了神经性抑郁。这个观点与神经性抑郁中58%的人的反应结果相反（见表5-1）。一个情绪低落的患者，如沮丧、自尊感低、犹豫不决，而且有可能的话还存在着一些躯体性的和植物性的症状（这些在第2章中有提及），则会被认为是神经性抑郁反应。

除了对表现出来的症状的简明描述，这个表格也详细介绍了两个病因学的理论：首先，当前环境下突然出现的抑郁，属于反应性抑郁的一个衍生理论，其发展仍需讨论；其次，认为抑郁是对焦虑的一种反抗（pp.12，32），对于客观事物的得失所表现出来矛盾情感决定了反应的程度。

这个明确的精神动力学陈说代表了诊断手册的作者试图为这样的情况提供一个心理学解释。我们不清楚精神动力学陈说能否为此种分类下一个明确的定义。在回顾相关文献时，这种尝试已被认为是实验性的，分类项目的效度并不取决于精神动力学成分的效度，或者是识别这种特殊成分的可能性。在一个关键性的病例中，调查员报告说他们试图用精神动力学的成分来问诊以确定其在下诊断中的作用。10，11这个理论认为用反应性神经性抑郁来对这种症状群进行定义似乎更完整。有些人也许会认为，如果在同一个特殊病例中未对外界的一些刺激作出阐述，那么该诊断也不能作为此病例的最终判断。

尽管很多命名法中都包含了这样的分类，但却绝不会被大众接受。事实上，大部分研究抑郁的作者一直接受的是渐进主义或单一主义理论，认为“神经性”和“精神性”抑郁也只是名义上的差异，就好像没有正当的理由把猩红热分为轻度和重度两型。支持这种观点的人包括以下专家，他们关于抑郁写了很多论著，如英国的Mapother12和Lewis13，美国的Ascher10，Cassidy等人14，坎贝尔，Kraines16，Robins等人17和Winokur和Pitts18。

概念的演化

在概念的演化和最终被取代的过程中，出现了很多激进的转折。在更早的分类中，反应性抑郁并没有和神经性抑郁相混合。克雷丕林意识到了一个与神经性抑郁相似的情况，然后将其归为先天性神经衰弱症，属于结构性精神病状态。他也提到了一组“精神性抑郁”患者，与躁狂-抑郁性精神病不同。精神性抑郁症患者对外部环境的反应度较高，且抑郁情况随外部环境的变化而变化。相反，躁狂-抑郁发作不是全部都由外部刺激所致的。

Bleuler19显然是将轻度抑郁归为躁狂-抑郁一类，正如他所主张的那样，“也许所有的周期性神经衰弱，复发性消化不良和神经衰弱性抑郁都属于躁狂-抑郁的范畴”。他也承认精神性抑郁的存在：“单纯的精神性抑郁，多发于精神病患者而非躁狂-抑郁症患者，而要达到精神疾病的程度，则很少。”

神经性抑郁反应最早的前驱期是抑郁反应。1926年，Lange对抑郁进行分类时将精神性抑郁和反应性抑郁单独列出。他在内源性变量，即更为夸张、自我为中心、顽固和明显的敌意的基础上，对精神性抑郁进行区分。此外，他声称在精神性抑郁中没有可识别的情绪变量。环境的变化也会影响这种情况，而当人格矛盾得到解决时情况就会好转。Wexberg20描述了7组“轻度抑郁”的不同状态，他将一个“反应性抑郁组”包含在内，但没有对神经性抑郁和精神性抑郁进行区分。

Paskind21描述了663例轻度躁狂-抑郁的门诊患者。Harrowes22详细说明了6组抑郁症患者的状态，其中包括单独列出的反应性抑郁和精神性抑郁。精神神经性抑郁的患者表现为“精神变态、神经病、焦虑、挫败感、性创伤、不切实际的想法和更为主观的抑郁情绪”。这种情况一般出现在30岁的时候，虽然开始是轻微的，但会发展成为慢性的。

Aubrey Lewis13，在他有关抑郁的经典论著中说，通过对61个病例的仔细分析发现神经性症状在反应性抑郁和内因性抑郁中出现的频率是一样的。他强调说精神性抑郁和神经性抑郁之间没有明确的界限。

尽管有些专家如Lewis明确地反对这种观点，但是病情学家还是倾向于将反应性和神经性抑郁与其他类型的抑郁区分开来。反应性和神经性抑郁的概念逐渐融合，在1934年的时候正式合为一体。那时，美国精神病学协会通过了一个新的分类法，其中将反应性抑郁归属于精神神经症。然而，接下来的10年中这个理论并没有得到广泛的运用。因为，很多美国教科书和精神病学相关的书籍中提及精神神经症时并没有对抑郁进行分类。

在精神病测试的Cheney的Outline for Psychiartic Examinations23中，对反应性抑郁的定义如下：

这里进行分类的病例是那些在外部明显的刺激下，如居丧、生病、经济问题和其他忧虑，自然而然地出现悲伤等抑郁反应。反应程度和持续时间都甚于普通的悲伤，也许看上去都像是病态的。伴有活力和智力退化的深度抑郁不作考虑，但事实上，与精神神经症相比，这些反应更加接近躁狂-抑郁反应。（另外强调）

在其发展的这个阶段，神经性抑郁的理论仍然包含在躁狂-抑郁障碍的分类条目中。

当前理论演变的下一步则直指目前的病因学理论。在美国军事部门的分类中，运用了1945年改编的神经性抑郁反应（neuptic depressive reaction）这一术语。“反应”一词代表了与克雷丕林所定义的疾病概念的明确偏差，而且还融合了阿道夫·迈耶的精神生物学理论，即特殊个性的人与环境之间的一种相互影响。由于战争时军队中明确的外部刺激要比和平环境中更为突出，所以对于压力反应的强调似乎也就显得更为合理。

军队命名法的定义中其他重要部分是对两大精神分析假设的介绍：抑郁代表患者试图通过内向投射机制与焦虑结合；抑郁与被压抑的攻击性有关。它解释说：

在这种反应中，焦虑是被动引出的，所以，可以通过心理投射的自我贬低机制部分得以缓解。它通常与对过去的失败或行为的自罪感相联系……这是一种对目前环境的非精神性应答（患者会有频繁的失落感）虽然从动力学上来讲，抑郁通常是与被压抑的攻击性有关（无意识的）。

军事部门的分类在部队里得到了广泛的试验，最终形成了退伍军人管理局的修订版。精神病学家对该种命名法的使用意见是，在军队和退伍军人管理局的诊所和医院都可以使用，因为这种分类法后来成为1952年美国精神病学协会的《精神障碍诊断与统计手册》的基础内容。自此，有关神经性抑郁反应和精神性抑郁反应的分类才正式建立。