第一部分 学术思想

1 善治未病，三因制宜

《素问·四气调神大论》曰“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”，提出了“治未病”思想。朱师结合三因制宜，将“治未病”这一预见性的思维用于治疗和管理肾脏病。朱师的“治未病”思想可分为“无病先防”“欲病救萌”“既病防变”“瘥后防复”四个阶段。

1.1 无病先防

无病先防，主要强调了“天人合一”“形神合一”“动静结合”的“中和”思想。“中和”思想源于《中庸》，应用于《黄帝内经》，贯穿于《黄帝内经》中养生、生理、病理、治疗、七情、房事等各个方面。朱师认为，“失和”是人体失去健康的基础，亦是邪气扰肾的诱因。朱师善用预见性思维来进行“无病先防”，主要是从“因”入手，查找是否存在失于“血气和”“营卫和”“志意和”“寒温和”，并消除可导致“失和”的病因。朱师认为，只有阴阳平衡才能正气充盛，正气足，机体方可排除内部的病理产物，御邪于外。

1.2 欲病救萌

欲病救萌，强调了防微杜渐。很多临床病证有先兆症状，只要发现及时，并采取适当的治疗措施，就能避免疾病或危重症的发生。例如，上呼吸道感染、化脓性皮肤病可导致急性肾炎，应及时治疗，进行尿液检查，若有血尿、蛋白尿，则有助于早期发现急性肾炎；又如，肥胖可直接导致肾病，亦可使肾病患者的蛋白尿增加。对于IgA肾病合并糖尿病及体重超标的患者，朱师以调摄脾肾为主，配合饮食起居调理，甚则使用利拉鲁肽等药物，在有效控制血糖、减轻体重的同时，使得IgA肾病较前稳定。这些“欲病”的状态，今人称为“前病未病态”，应欲病救萌，即《素问·八正神明论》所言“上工救其萌芽”“早遏其路”。

1.3 既病防变

既病防变，一者强调“先安未受邪之地”，对于罹患肾脏疾病者而言，可以延伸为先安未病之肾单位，在扶正的同时当为预防未病肾单位发生病变，故加以祛风除湿、活血化瘀或清利湿热之品。二者强调“辨证知机，见微知著”。以IgA肾病为例，存在风湿与虚、瘀在肾病发生发展中的病机及其演变规律。通过掌握病机及其演变规律，可以预知其后出现的虚、瘀以及溺毒证，预知肝风证的出现，更重要的是在疾病之初，即对风湿、虚、瘀、肝风等进行防治，提高临床治疗效果。

1.4 瘥后防复

瘥后防复，指疾病初愈，采取适当的跟进治疗和休养方法，以防疾病复发。慢性肾脏病的难治性表现有：一是缓解难，二是最终有部分进入慢性肾衰竭，三是易复发。原因有临床缓解后过早减药停药，但病理并未完全稳定；感受外邪侵袭而复发，如紫癜性肾炎；受休息、饮食、情志等诸多因素的影响。因此，需要医生在疾病缓解后、未复发前，就应用“治未病”的思维，详细了解并分析各种易复发因素，实施个体化的瘥后防复方案。

在治未病思维的基础上，朱师重视与“三因制宜”相结合，即因人、因时、因地施方用药。例如，我们对老年肾病患者进行研究，发现“痰浊证”占比很高，且痰邪可导致肾脏功能衰退。故朱师对老年肾病患者多用苍术、虎杖、半夏等祛痰化湿之品，并针对老年肾病患者提出“与邪共存”的治疗思路，即通过补益正气，使正胜邪退，邪气不再深入，进而不用或少用强效祛邪药物。朱师在处方时，春季多用防风、白芍；夏季多用金银花、忍冬藤；秋季多用天冬、麦冬；冬季多用仙灵脾、菟丝子；梅雨季节酌加佩兰、苍术、砂仁。杭州地处江南，与北方不同，其地潮湿，夏季炎热，朱师临证时常酌予清滋与祛痰湿之品，慎用辛香温燥之品。以上分别乃因人、因时、因地制宜也。

2 肾非皆虚，实证易病

肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，大凡肾病多为阳损阴耗之候，故肾虚证在临床上极其常见，内科甚至有“肾无实不可泻”的论述。例如，宋代钱乙在《小儿药证直诀》中云：“肾主虚，无实也。”明代方隅在《医林绳墨》中曰：“肾者，作强之官，有补无泻。”此外，中医统编教材也支持这一论述，多不谈肾实证。《中医基础理论》在脏腑辨证章节中载：“肾的病变虽多，主要的不外肾阳虚、肾阴虚、肾精亏与肾气虚等几个方面。”《中医内科学》在脏腑病证辨治概要中载：“一般来说，肾病以虚证为多，按照虚者补之的原则，当以补肾为主。”1985年北戴河肾炎座谈会制定了《慢性肾小球疾病辨证试行方案》，并认为慢性肾炎病本多属于“虚”，病标多夹有“邪”。朱师总结多年的临床经验得出，虚证在肾脏病的发生机制中固然重要，但肾并非无实证，虚实夹杂是其重要特征，且实证是肾脏病发生、进展的主要原因。

朱师崇尚《内经》及《金匮要略》中关于肾实证的论述，如《灵枢·本神》曰“肾气虚则厥，实则胀”，《素问·藏气法时论》曰“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐”，上条经文叙述了肾病的证候，后一句特指其虚，前一句当属肾实。张仲景在《金匮要略》中详细记载了肾著、肾水等肾实证，并设有甘姜苓术汤、苓桂甘枣汤等治疗之。朱师认为肾内科范畴的“肾实证”的病因病机无非因“风、热、湿、痰、瘀”累及肾脏，干扰了肾脏正常气血津液的运行，肾封藏、开阖、主水功能失职，出现的一系列病理证候。在这些病理证候中，以“风湿”“痰浊”“瘀血”三个方面尤为常见。

风湿扰肾是尿蛋白产生的主要病因，并贯穿疾病的始终。朱师继承了全国名中医王永钧教授关于“肾风病”的学术思想，认为具有“开泄、善行、数变”和“凝滞、缠绵、难愈”等特性的风湿病邪干扰了藏精、主水、司开阖的肾之气化，可出现少尿、尿血、泡沫尿、多尿、夜尿、水肿，以及面色、脉舌的异常，继而出现精血不足的虚弱状态，并呈现出气机升降出入和运化输布进一步失于常态，终致湿浊瘀毒留滞于体内，酿成溺毒。

痰浊内蕴是肾病患者常见的病机特征，尤其是老年患者，痰浊致病情复杂、疾病难愈。痰邪无处不到、无所不至。《丹溪心法》言“百病多有兼痰者，世所不知也”。肾病患者多合并高脂血症、肥胖、高尿酸血症等，这些均是痰浊证的辨证依据。痰浊侵犯肾络，不仅可致肾络瘀滞、壅塞受损，而且易致风湿难除，若顽痰形成，则致疾病更加复杂、难愈。

瘀血阻滞肾络，肾络瘀痹，肾失气化，可使病情迁延进展，酿生溺毒。朱师认为，对于慢性肾炎患者，如果肾活检提示有肾小球硬化、球囊粘连、肾间质纤维化、肾血管硬化等病理特点，那么这些属于肾络瘀痹的微观辨证。且痰易与瘀相合为患，使疾病迁延难愈，痰瘀痹阻肾络，肾气化失职，浊毒不化，酿生溺毒而出现危症。

正因风湿、痰浊、瘀血等实证易使肾病进展、病情变化，故言实证易病。朱师强调：虚实夹杂是慢性肾脏病的病机特点，且不可概以“肾虚”治之，然“治病必求于本”，肾虚、肾实孰为标本，不可一概而论，应审症求因，综合证候的病因、病性、病位、病势做出系统的阐释，此乃辨证思路之要。

3 顾护脾胃，重视后天

大凡治内伤杂病者，多以脏腑辨证为主，而在众多的论述中，尤其重视脾、肾二脏，一为“后天之本”，一为“先天之本”，两者之中，医家又多推崇“善补肾者，当于脾胃求之”的主张。朱师认为，现代肾病的辨证论治也是如此，慢性肾小球疾病的病位虽然在肾，但与脾胃有着密不可分的关系。

首先，从病机来说，如《灵枢·口问》曰“中气不足，溲便为之变”，《景岳全书》曰“中气虚弱，则不能收摄，而注陷于下……”，《医学衷中参西录·理血论》指出“中气虚弱，不能摄血，又秉命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也”，故在临床论治慢性肾脏疾病时，必须注重健运脾胃，顾护后天之本。

其次，固护脾胃属先安未受邪之地。《金匮要略》有云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“上工不治已病治未病，先安未受邪之地”。一方面，朱师认为肾病非皆虚证，实证尤为重也。实则邪气实，虚则精气虚。肾病的实邪不外乎风湿、痰浊、瘀血等。湿、痰浊、瘀血均为阴邪，易趋下焦，侵犯肝肾而病。而脾为阴土，喜燥恶湿，湿邪最易伤脾，“诸湿肿满皆属于脾”，故此类实邪也易伤脾，导致脾虚不运，水湿内停，因实致虚，前后相因。另一方面，叶天士在《温热论》开篇中即讲“且吾吴湿邪害人最广”。浙江地处江南，地气多湿，湿邪最易侵袭人体。湿为阴邪，喜伤脾阳，脾阳不足，复生内湿，内外相感，脾气益损，变证丛生。湿性缠绵重浊，导致疾病迁延难愈，而湿邪又最难祛除，唯有脾气健运方可使水湿得化。故朱师强调起病时先健脾固脾，先安未受邪之地。常用黄芪、白术健脾益气，山药、薏苡仁健脾渗湿，两组药物配对，一方面脾肾同固，另一方面健运脾胃。

再次，老幼之人脾胃往往不足，健脾就是固肾。由《素问·上古天真论》而知，女子自五七以后先衰脾，再及肾；男子五八以后肝脉先衰，其次脾肾。老年人往往肝脾肾不足。而幼儿“心肝有余而肺脾肾常不足”。小儿由于喂养不当，脾虚更甚，故老幼均为脾肾不足之辈。经云：“虚虚实实，补不足，损有余。”加之脾为后天之本，肾为先天之本，补后天即为益先天。对于此两类病患，朱师遣方用药常注意消补并用，如食少者，常用薏苡仁、山药健脾；舌苔腻者，加用藿香、佩兰化浊；湿重腹胀者，用苍术健脾燥湿除胀，增加胃肠动力；食滞者，加山楂消食调脂；胃阴不足者，以天冬和麦冬同用养阴生津和胃。《景岳全书》曰：“土气为万物之源，胃气为养生之主。胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死，是以养生家必当以脾胃为先。”现代人由于食物丰富，生活条件优越，食不厌精，脍不厌细，肥甘厚味，生冷滋腻，嗜食不忌，饮食自倍，肠胃乃伤，脾胃受损，功能失司。故这类患者日常饮食也需注意饮食宜忌，方与治疗相辅相成，事半功倍。

盖脾为胃行其津液，健脾益气，需注重脾阴，顾护脾胃之阴津。朱师深受缪希雍和叶天士的脾阴学说的影响。缪希雍指出：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也。”以甘寒之类如麦冬、天冬、生地黄、石斛等组方治疗脾阴不足证。叶天士力倡胃阴之说，对脾胃之阴研究颇深，主张脾胃应分而治之。他认为胃阴不足的治疗大法为甘寒润降，清养胃阴，以北沙参、麦冬、玉竹、石斛组方。脾阴虚的原因一为胃阴伤影响脾阴，一为下焦肝肾精血亏损直接影响脾阴。由于对肾病多使用激素等阳药，易耗气伤津，而中药祛风类药物易伤阴血，故朱师深受上述医家的影响，在治疗中常用太子参、麦冬、山药、芡实等益气养阴，固护脾胃之阴。

4 肾病于络，治络为要

中医学认为，络脉是自经脉别出的分支，络脉从大到小，分成无数细支遍布全身，将气血渗灌到人体各部位及组织中，使得在经络中运行的气血由线状流行扩展为面状弥散，对整体起到营养作用。而现代医学肾脏结构和功能的基本单位是肾单位，包括肾小体和肾小管，其中肾小体包括肾小球和肾小囊，发挥滤过作用者为肾小球。肾小球由毛细血管组成。肾小球通过其逐级分支形成的毛细血管系统增加了滤过面积，从而发挥最强的滤过功能，故肾小球与中医络脉的功能特点极为吻合。“络病理论”认为，络病具有“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的病机特点，与肾小球疾病由肾炎进展到肾衰竭的病理过程“肾风—肾痹（肾络瘀痹）—肾微癥积（体）—肾劳（用）—溺毒”极为相似。基于此，朱师认为，肾小球疾病病位在肾络，应以络病为切入点论治。

4.1 络气不足，肾络空虚

肾为五脏六腑之根，藏精气，故肾络气虚宏观上表现为腰酸乏力，头晕耳鸣，精神疲惫。微观上，络气不足，肾络空虚，抗病力弱，故风湿邪气极易乘虚侵入肾络，络气虚而无力抗邪，可致邪气长期存在，迁延不愈。肾络津血极为丰富，络气虚，气不摄血，血溢出脉外，可出现肉眼或镜下血尿。络气虚馁，气不行血，血流不畅，可导致或加重瘀血，日久致肾络瘀痹。

4.2 邪气滞络，易积成形

外来邪气，如风湿、风毒、湿毒之邪，既有风邪的“善行数变”，又有湿邪的“趋下易袭阴位”或兼有毒邪的“浸渍脏腑，久不捻散”等特性，故此类邪气可直犯肾络，并可留滞肾络，导致肾络损伤，肾固涩失职，故可见蛋白质、红细胞等精微物质随溲外溢。络病以易滞易瘀、易积成形为主要病机特点。若邪气留滞日久，干扰气血津液运行，加之肾络气虚，行血、行津无力，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，瘀痹肾络，日久肾微癥积形成，则形成有形之病变，即肾病理所见的肾小球球性或节段性硬化。

结合“络气不足，肾络空虚”“邪气滞络，易积成形”的络病理论基础，朱师立足于肾络，在“补阳还五汤”的基础上化裁，自拟了“通络益气膜肾方”，由地龙10g，赤芍10g，川芎30g，黄芪30~60g，当归10g，丹参10g，桃仁6g，薏苡仁30g，焦山楂15g，莪术15g，积雪草30g组成；在此基础上，根据邪气的性质或加用祛风除湿，或祛风散邪，或清热解毒，或化痰散结之品。该方用于治疗膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症、高血压肾小动脉硬化症、慢性肾衰竭等疾病，以肾络空虚、邪气瘀滞为主要证型者。而基于现代肾脏病理学的络病理论探讨为络病诊断标准提供了有利条件，也为与西医学相结合创建新的络病理论提供了基础，利于今后开展相应的理论研究。

5 中西合参，灵活用药

朱师认为，中西医合参并不是机械地中药加西药，而是取长补短，有机地、辨证地结合。

(1)辨病与辨证结合，取长补短。以往，由于诊断技术水平的限制，对疾病病因、病理的认识不足，使得辨病确有困难。而现代科学的发展使我们对疾病发生的原因、病理变化，以及临床表现等的认识较以往更为全面。在目前条件下，只有辨清病，才能明了治愈的是什么疾病，才能更好地总结临床经验，且患者所期望的已不仅仅是症状和证候的改善，还有疾病（现代医学的病）的痊愈、稳定和身体的康复。

中医辨证论治具有现代医学所不具备的优势。朱师崇尚俞尚德先生提倡的“审病—辨证—治病”的诊疗模式，即运用现代医学科学技术手段来明确诊断疾病；从“病”着手，撷取“四诊”资料，同时参考现代科学检查的客观指标，综合宏观的和微观的证据，审慎辨证，以剖析疾病在不同病期不同类型的证候表现与演变规律，进而阐述其病机；根据中医理法，结合中药现代研究的新认识来组方、选药、治病；治疗目标不仅关注证候，更重视疾病的痊愈、稳定与身体的康复。

(2)激素及免疫抑制剂合用中药以增强疗效，减少毒副作用。对于肾病综合征或肾病理较重、活动性指标较高的患者，需要使用激素及免疫抑制剂以控制炎症，延缓疾病进展。但激素及免疫抑制治疗会发生明显的不良反应，需配合使用中药，以增强西药的疗效。此时朱师常分三阶段进行治疗：在激素治疗初期，多出现药源性肾上腺皮质功能亢进症状，如舌红、口干、烘热、盗汗、失眠、精神亢奋、脉数等，呈阴虚火旺证表现，此时宜用滋肾阴药（如生地黄、女贞子、旱莲草、玄参、知母、龟板等）。在激素治疗中期，阴虚证候多向气阴两虚转型，治则亦宜相应微调，即在上述滋肾阴的基础上逐渐增加黄芪、太子参、淮山药等，以补气益肾。在激素治疗后期小剂量维持阶段，临床证型开始向肾阳气虚证转化，此时宜以温阳益气补肾为主，使用黄芪、党参、白术、仙灵脾、菟丝子、巴戟天、金樱子等。

另外，不同疾病应用激素治疗所表现出的证候也是不同的，如IgA肾病出现肾病综合征，与其他非增殖性肾小球疾病所致的肾病综合征，在激素治疗后的证型转化规律方面略有差异，即肾阳虚证少且轻，所以治疗不温肾阳而补肾气，不用肉桂、附子而用人参、黄芪、仙灵脾。

(3)针对不同实验室检查及病理指标辨证用药。朱师将现代医学的实验室指标及肾病理作为中医四诊的一部分，提高了中医辨证论治的准确性。如尿足细胞检测，若尿中出现足细胞，则往往提示肾病处于活动状态，朱师认为此属中医的风湿证候，应加用祛风除湿中药或中成药，如雷公藤多苷片、汉防己、鬼箭羽、青风藤等。血脂、血黏度、血黏附分子水平升高，此为痰浊证的微观依据，常合用荷叶、虎杖、郁金、苍术等。肾病理显示局灶节段性肾小球硬化、球囊粘连、间质纤维化、纤维性新月体等，这些符合瘀血证的微观辨证，常合用积雪草、莪术、桃仁、三棱、丹参等。

(4)灵活应用西药。要正确辨证，灵活应用中药，只要对病情有利，也可善用西药。朱师在长期的临床工作中积累了丰富的实践经验，如对于长期服用激素或免疫抑制剂的老年患者，待天气转冷后，每周给予一次人免疫球蛋白或胸腺素，以预防感染，防止肾病加重。对于长期服用激素及强效免疫抑制剂（如霉酚酸酯、他克莫司等）者，常联合复方新诺明片（每周2~3次，每次1片），以预防肺孢子菌感染。对于慢性肾炎患者，在小剂量激素维持过程中，如发生呼吸道感染或胃肠道感染，在抗感染治疗的同时，无论尿检结果是否加重，仍需将激素增加1~2片/d，连用5~7天后减回既往剂量，以预防肾炎患者受感染的影响而发生应激反应。

6 微观辨证，开拓思路

临床上许多慢性肾脏疾病无典型症状，隐匿性强，易被忽视，以致早期失治，有症状时多已是晚期。如《内经》早有“肾风”之说，但后世少及，也多仅针对“水肿”治疗。对于隐匿性肾炎，临床上常出现无症可辨，医者出现“病道少”之苦。朱师在临证时总以审病为先，辨证为主，辨证时注重宏观与微观相结合，西为中用，将现代医学的优势用到中医，尤其是检查检验结果及肾病理微观之所见，会开阔中医辨证视野，开拓思路，提高辨证的准确性。

在检验检查方面，朱师非常注重尿足细胞的定期检测，而足细胞来源于肾固有细胞。我们的研究表明，尿中足细胞与肾病临床活动密切相关，尿足细胞阳性提示肾脏处于病理活动状态、病情重，需予以积极治疗。朱师把尿中出现的足细胞作为“风湿内扰”证的微观表现，常加用祛风除湿药物，如汉防己、徐长卿、青风藤，中成药雷公藤多苷片等。肾脏B超可通过测量肾脏大小、皮质厚度来检测肾脏血流，以反映肾脏的功能状态。若B超提示肾脏变小、皮质变薄，此系肾气亏虚、肾体失充的微观表现；若B超提示两侧肾脏长径差别在1cm以上，或血流不佳、分枝状，此系肾络瘀阻、血脉不利的微观表现。血脂、血尿酸、血黏附分子升高系痰浊证的微观辨证。尿渗透压降低，提示肾气亏虚、气化功能减退等。

在肾病理方面，肾小球硬化、有效肾单位缺失，提示肾精不足；肾小球系膜区增宽，毛细血管袢闭塞、塌陷、僵硬，肾小血管血栓形成，肾小动脉玻璃样变，细胞纤维新月体形成，球囊粘连，小球节段或球性硬化，间质纤维化，此系肾络瘀痹的微观辨证；而肾增殖性病变，如细胞增生、新月体、炎症细胞增生，系风湿内扰的微观辨证；肾小球肥大、肾小球旁器肥大，出现泡沫细胞，肾小管肥大，肾小叶间动脉节段透明性病变，电镜上足细胞肿胀，微绒毛化，肾小球基底膜扭曲等，这些肾病理表现可作为痰浊扰肾的微观辨证依据。

《伤寒杂病论》序云：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通……”因此，“天人相应”并非只是在宏观上，从大世界，到小的个体以及更小的微观世界，也应该是一体的。中医学的前期发展充分发挥了“天人相应”的宏观到人体的思考和辨证。而近现代的微观世界的研究则打开了另一扇世界大门，与属于中华文化的中医学，兼容并蓄，可促进中医学的发展。