第三节　脾胃学说成形阶段——金元时期

李杲，字明之，晚号东垣老人，是金元四大家之一。师从张元素，在其师“养胃气”治疗思想的基础上，全面继承《黄帝内经》、张仲景等关于脾胃生理、病理、辨证治疗之学说，并加以创新，提出“内伤脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也”等观点，创立了脾胃学说，成为补土学派的创始人。著作有《脾胃论》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》《医学发明》《活法机要》等；而《脾胃论》的问世，标志着中医脾胃学说的形成。

一、脾胃是元气之本

中医学对元气的认识最早可追溯至《黄帝内经》《难经》，前者谓“真气”，后者谓“元气”，共同点是重视“肾气”。一般认为，元气是人体生命活动的原动力，是维持人体生命活动的最基本物质。李东垣将脾胃与元气的关系密切联系，并强调了后天脾胃之气对先天元气的充养作用，《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”人的生命主要靠元气的维持，而脾胃为后天之本，元气的充沛畅达离不开脾胃的滋养。若脾胃内伤，则难以化生气血，气血不足，则内外俱虚，诸疾乃生。可见他认为脾胃是元气之本，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生。因此，必须重视脾胃，这是李东垣脾胃学说的基本论点。

二、脾胃为气机升降之枢

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《素问·刺禁论》也说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”《黄帝内经》强调了气机的升降出入是生命活动的基本形式，脏腑通过气机升降而调理气血运行，升降有序，气血和畅，是正常生命活动的保证。李东垣更加重视脾胃在调控气机升降中的独特作用，《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》提出：“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。设或阴阳错综、胜复之变，自此而起。万物之中，人一也。呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”表明脾胃为气机升降之枢纽，清阳自脾而升，浊阴由胃而降，从而水谷精微上输心肺，下输肝肾膀胱，外达四末，升降相序，周身乃养。由此可见，人体气机之升降是以脾胃为轴心，斡旋上下，心、肝、肺、肾功能得以正常发挥与协调，进而保证了生命活动的正常运行。《脾胃论·脾胃胜衰论》强调“盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”，在治疗层面上进一步阐述了脾胃的核心地位，其余四脏的补泻可通过调脾胃实现。此外在脾胃关系上，李东垣特别强调脾气升发，元气才能充沛，阴火才能潜藏，若谷气不升，脾气下流，元气将会匮乏和消沉，此时阴火即可因之上冲而产生各种病证。

三、百病皆由脾胃衰而生

《脾胃论·脾胃虚实传变论》的“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”表明了脾胃与疾病的密切联系。《灵枢·五味》指出“五脏六腑皆禀气于胃”，据此，李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的崭新论点，创立了脾胃内伤论的体系。李东垣认为内伤疾病的病因主要有三：饮食不节、劳役过度和七情所伤。而这些病因所致的内伤疾病都是先伤脾胃后发内伤疾病或先发内伤疾病后伤脾胃。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”又曰：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》再曰：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”而无论外感或内伤发病，都是由于人体正气虚弱，而气之所以不足，是因为脾胃损伤所致。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》曰：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名，其实一也。”脾胃既伤，则营卫气血化生乏源，脏腑失养，肌表失卫，两虚相感，乃客其形，故有“百病皆由脾胃衰而生也”。

四、甘温除热以复中

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”李东垣认为体内存在与元气相互制约的阴火。正常情况下，元气充沛，阴火敛降。若脾胃虚弱，元气不足，不能制约阴火，阴火愈炽就会产生“阳气下陷，阴火上乘”的病理状态。亦如《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”故在治则上提出补中益气以升阳泻火的观点，创立了“甘温除热”法，代表方为补中益气汤。方中重用黄芪以补肺气，而肺主皮毛，肺气足则益皮毛而腠理固，不令自汗损其元气；人参、炙甘草性温味甘，补益脾胃元气，白术燥湿健脾，助黄芪补中益气；当归补血活血，伍人参、黄芪以气血同调，寓补于通；佐以陈皮调理气机、醒脾和胃，使黄芪、人参补而不滞；用升麻、柴胡轻清升散，以升发脾阳之气。诸药配伍，可使脾气健运、升降有序、气机畅达，则诸症可除。“甘温除热”是《脾胃论》中的核心，数百年来一直指导着临床实践，并获得了很大发展。

李东垣在继承发展《黄帝内经》的思想基础上，提出了“人以胃气为本”的学说，注重补益脾胃，强调脾胃为元气之本、升降之枢纽，提出“内伤脾胃，百病由生”的病因观，治疗上创立了“甘温除热”的治疗方法，进一步丰富了脾胃学说理论内涵，对中医学术发展产生了深远的影响，其精华还有待我们进一步继承和发扬。

（刘志军，金　华）