第二节　传统腹诊的研究方法

中医腹诊的形成与发展，已有2000余年的历史，对于日本汉方界的影响已达500余年，综合起来看，其主要内容应包括如下几点，现作一简述：

一、重视腹证名研究

自从腹诊的起源开始，就对病名的确定有所重视，如殷墟出土的甲骨文就记载有20余种疾病名称，如“蛊”字，像虫在皿中。《说文解字》曰：“蛊，腹中虫也。”即表示腹内有寄生虫。《吕氏春秋·尽数篇》曰：“苦水所，多尪与伛人。”“尪”即鸡胸畸形。《山海经》《五十二病方》中记载有“癥疾”“腹痛”“心腹疾”等病名，有“腑”（腑肿）、“睬”（大腹）、“腹痛”等腹证。特别是作为中医理论奠基之作的《内经》《难经》[10]，其对腹证名的研究更多。如《素问·咳论》阐述“肝咳”“脾咳”等腹证；《素问·气厥论》阐述“涌水”“水气”等腹证；《素问·腹中论》讨论“鼓胀”“伏梁”等腹中疾患；《素问·奇病论》论述“息积”“伏梁”等腹证；《灵枢·水胀》阐述“水肿”“腹胀”“鼓胀”“肠覃”“石瘕”腹象。而《难经·八难》曰：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。”提出肾间动气之病名。《难经·十六难》则指出了五脏病内证为脐旁动气、按之牢若痛，并对五脏动气位置予以阐明，如：肝在脐左、心在脐上、肺在脐右、肾在脐下、脾在当脐。《难经·五十六难》则又对五脏的积病名进行了说明，如：肝肥气——在左胁下如覆杯，有头足；心伏梁——起脐上，大如臂，上至心下；脾痞气——在胃脘，覆大如盘；肺息贲——在右胁下，覆大如杯；肾贲豚，发于少腹上至心下，若豚状等均详细描述了腹证的情况并明确其为何腹证，而冠以定名。及至《伤寒论》[11]《金匮要略》[12]时代，其书中更是出现了许多腹证命名，如胸胁苦满、胁下硬满、心下痞、心下痞满、心下支结、心下痛、心下濡、大结胸、小结胸、心中动悸、腹胀满、腹痛、小腹不仁、少腹急结、少腹弦切等几十个典型胸腹证。晋以后的医家对于腹证的研究也多着重腹证名的研究，如晋·王叔和《脉经·卷三》[13]载有“结胸”“石水”的诊断，晋·葛洪《肘后备急方》[14]载有“心下坚痛”“心腹胀坚痛”的描述，唐·孙思邈《千金要方》[15]称腹块为“坚”，宋·许叔微《伤寒百症歌》[16]又提出了“痃癖”的命名，金·张元素《医学启源》[17]则论述了“癥瘕”“疝”腹证命名。直到近代医家林珮琴的《类证治裁》[18]也对“腹块”“食积”腹证进行了论述。历代医家在腹诊研究方面，的确比较重视腹证名称的确定和研究，这在某种程度上表明，腹诊的临床应用范围在扩大，腹诊本身的研究也有所加深。

二、腹诊方药研究推动了腹诊学发展

腹诊的起源虽然很早，但比较具体系统地将腹诊方药运用于腹证的临床治疗，还是应该从张仲景的《伤寒杂病论》开始的。如《伤寒论》云：“太阳病，十日以去……设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草人参汤主之。”《金匮要略》云：“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”“夫失精家，少腹弦急……桂枝龙骨牡蛎汤主之。”“虚劳里急、悸、衄、腹中痛……小建中汤主之。”这些对于某一腹证冠以具体治疗的方法，在后世的日本腹诊研究中得到了进一步的发展，对于许多经方的临床运用均进行了具体的描述，也可以说，日本腹证的临床研究一部分是从经方治疗开始的，在腹诊治疗学中起到了促进作用。而其中用形象的腹图来描述腹证，也是其对方药运用的具体表现，可以说日本近500年的腹诊研究基本上是“证-方”对应的研究。当然这些研究对于腹诊的临床推广运用和后来日本将B超用于“胸胁苦满”的研究等方面均提供了有用的资料。从某种意义上说，方药与腹证的对应研究推动了中医腹诊学的发展。

三、腹诊手法是腹诊研究重要组成部分

腹诊的方法除望闻切问之外，主要包括按诊（即切诊或触诊），是腹诊的重要方面，历代医家对此都有阐述。从文献记载来看，似乎出于《内经》《伤寒杂病论》这些著作中，但就单纯阐述“手法”内容的记载没有明确的时代。就触诊的基本方法而言，有其自身的规律。比如，以笔者为课题组长的卫生部腹诊课题组在论述基本手法时，借鉴各方面的资料及自身的临床心得，制订了腹诊的方法。其内容是：

1.腹诊的基本要求

①周围的环境要安静；②室温要适宜，光线要充足；③患者要舒适静卧，体态自然，腹肌放松；④医者要调息均匀，注意力集中，手要温暖。

2.腹诊步骤

①患者仰卧诊察床上，放松四肢，两手靠胁置于体侧，双下肢自然伸直，必要时屈膝，暴露胸腹部；②医者站于患者左侧或右侧，用左手或右手操作；③腹诊手法依轻重不同，可分为轻手循抚法、中手寻扪法、重手推按法等。

其中，各法又据手法的细微差别分别予以定名，并就手法的基本内容各有详尽介绍。从总体上对这一内容进行了重新总结和归纳，为临床诊察疾病、收集腹诊病例提供了手段。之后，在此基础上又制订了腹诊的规范化诊断标准[19]，为腹诊的客观化研究提供了条件。

四、着眼专科，兼顾临床是腹诊研究特色之一

近年来，许多学者将腹诊的临床应用研究从个案摸索发展到针对某些专科病种，并进行了大宗病例的观察研究，以探索腹诊在这些病种诊断治疗上的特殊意义。如金氏[20]总结分析了200余例中风患者的腹诊情况，根据腹诊所见，研究病位之深浅，判断病变之属中络、中经，病情之轻浅与危重，病证之属实属虚。黄氏[21]对20例胃下垂患者行立位与卧位腹诊，并以X线摄片对照，发现均有不同程度的胃形低垂、下腹膨起、饱腹后舒服、腹壁脂肪菲薄和腹肌松弛，并发现剑突下沿中线向下触及空瘪的止点与X线所示胃小弯位置呈现一定相关性。李氏[22]观察了360例慢性前列腺炎的腹诊反应，发现湿热下注、血瘀、肾虚各型均有其腹诊特点，这些腹诊表现随病情的加重、好转、痊愈而相应加重、减轻、消失。冯氏[23]对100例腹部动悸的病例临床观察，发现脾胃虚弱、中气下陷者，易扪及腹部动悸，二者轻重程度一致，肋下角越窄，动悸越明显。张氏[24]总结分析了100例心下痞硬与病种、病因、体质、辨证分型的关系。这些研究已借用了现代仪器（如X线及B超等）来探讨专科病种的腹诊特点，为腹诊客观化研究提供了思路。目前腹诊不仅在内科临床上得到广泛应用，而且也被应用于妇、儿、外、伤科等，以指导临床诊治。如叶氏[25]报道，对少女狂躁型精神分裂症，根据少腹急结，予核桃承气汤数剂而愈；胆囊炎、胆结石、胰腺炎，诊得心下急、郁郁微烦、腹满痛、呕吐、往来寒热，予小柴胡汤为主，随症加减治之，往往应手奏效；妇科病、月经障碍，诊得少腹急结，属瘀血证，予桂枝茯苓丸，屡获奇效。郑氏[26]、朱氏[27]从腹部望、闻、问、切所见各种病理变化方面，论述了中医腹诊在妇科临床上的运用。杨氏[28]阐述了小儿腹诊的方法、临床运用，并分析了小儿科临床常见特殊腹候。潘氏[29]应用腹诊对闪挫伤见有两侧腹直肌挛急如弦，脐周围有硬块疼痛，诊为实热型瘀血证；对上肢及背部疼痛走窜，根据胸胁苦满一症，用小柴胡汤加减，取得满意疗效。这些研究对扩展腹诊在临床中的运用及研究也提供了较好的思路，以便于寻找各科腹诊的特征性。

综观以上论述，发现尽管就腹诊的形成、临床应用及部分腹证的规范化研究有了自身的特点，也推动了整个腹诊学的发展，但总结起来看，仍比较偏重腹诊在辨证及临床方药运用方面的研究，对于腹诊自身的研究尚缺乏系统性。比如“胸胁苦满”“结胸”“少腹弦急”“少腹不仁”“少腹急结”“腹胀满”“心下痞”等，这些腹证在临床上如何定性定量的问题，始终未能得到解决，腹胀程度如何确定也不明确。为了开展腹证本身诊断的规范化和客观化研究，必须寻求新的思路和方法。