第二节　“病机十三条”理论渊源及学术意义

中医学发展过程中的每一次飞跃，无不以传承为基础，在临床实践中实现新的理论创新。病机理论是全部中医理论的核心，围绕病机理论开展研究对于中医理论传承与创新、提高临床疗效都具有重要的意义。多年来，我们一直苦苦思索能否将各种传统的辨证方法融会贯通，使医者在临床应用中既能做到执简驭繁，又能知常达变，以达到“大道至简”与“至道在微”两种境界，使初学者能够尽快登堂入室。故立足于经典中医对健康与疾病状态的认知，以服务临床为目标，在系统梳理、精心提炼古今病机理论的基础上，构建以病机为核心的中医辨证论治新体系实属必要。本文重点对“病机十三条”新理论的学术渊源及其学术意义进行解读。

一、以病机为核心开展辨证论治方法研究的初衷

辨证论治是中医学特色的体现。在传统中医辨证论治体系中，八纲、六经、脏腑、卫气营血、三焦、气血津液和病因辨证等多种辨证方法并存，都对临床有着重要的指导作用。

过去60多年来，许多学者对中医辨证论治的思路与方法进行了大量探索。1961年，秦伯未先生重视审证求因，创十四纲要辨证，包括“风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血”等内容。这种方法内含病因与病机、外感与内伤等不同层次的内容，每纲设有主症与兼症，然后列出相应治法方药，进而又提出结合八纲中寒热虚实的偏盛偏衰论治；1979年，方药中教授提出七步法辨证论治，包括脏腑经络定位，阴、阳、气、血、虚、实、风、热、湿、燥、寒、毒定性，定位与定性合参，必先五脏，各司其属，治病求本，发于机先；黄柄山教授提出14项虚实辨证法，包括气虚、气滞、气逆、血虚、血瘀、血热、出血、阴虚、痰饮、湿邪、阴盛、阳虚、阳盛、阳亢等；成肇智教授重视病因辨证方法，提出将病邪归纳为l4种，围绕风、热、湿、燥、寒、滞气、瘀血、痰、水、积食、燥屎、结石、虫、毒等病邪进行辨证；此外，如沈自尹提出“微观辨证”和“辨证微观化”的观点，王永炎提出“证候要素和应证组合理论”为代表的方证相应辨证，朱文锋创立证素辨证等辨证方法，王琦教授提出辨体质、辨证、辨病的辨证思路，皆引起学界的关注。

在临床实践过程中，对于缺少丰富临床经验的医者而言，现有多种辨证方法在其临床具体实践中往往较难把握。有其症、辨其证、分其型是当前中医辨证体系的基本模式。由于疾病的症状、体征可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样，加之医者水平、学术流派等因素的影响，对同一疾病的辨证分型各有不同，因而传统的辨证方法使证候分类繁多，无法统一，容易导致辨证机械、僵化，难以体现中医辨证的圆机活法以及个体化治疗的特色和优势，故构建一种新的辨证体系实属必要。

二、辨证论治过程中的关键环节首先是把握病机

中医辨证论治体系的构建，必须符合中医学的基本思维方式。正是基于此，周仲瑛教授提出病机辨证方法，希望为中医理论与临床之间构架一座桥梁，诚如张景岳所谓：“夫病机为入道之门，为跬步之法。”

古今不同辨证方法间的契合点在于病机理论。本质上，中医针对人体复杂多变的生命状态，从不同角度认知健康和疾病变化的规律，形成不同的病机理论，进而才有不同的辨证论治方法。换言之，如果研究对象不尽相同（如不同的疾病）、分析视角各异（如同类疾病但关注角度与内容不同），所形成的病机理论也就不尽一致，进而所采用的辨证论治方法自然各异。

对于病机的内涵，古今各家有不同的理解，甚至有将病因、病机、证和证候等中医术语的内涵互相包含阐释者。依据《黄帝内经》“病机十九条”所寓内涵，病机实质上是指以中医的视角和思维方式认识疾病发生发展的机制，包括病性、病理因素、病位、病势等内容。病机有基本病机、疾病病机、证病机、症状病机等不同层次。

历来中医治病强调“审证求因”，对于其中“因”的所指不应理解为病因，而为病机，即“审证求因”的实质当为“审证求机”，临床辨证论治应首重病机分析，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁。无论什么致病因素作用于人体，均随个体体质或基础疾病状态的差异而表现出复杂多变的病理状态，临床采用取类比象、司内揣外和司外揣内等思辨方法，通过综合人体内外相关信息，包括病因、症状、理化检查、疾病诊断等，辨析其内在病变的实质，获得辨证的结论，其过程便是审证求机。

三、“病机十三条”的主要内容

从宏观整体层面上，周仲瑛教授根据病机要素的不同特性及相应临床表现，结合病位、病性、病势，倡建“病机十三条”：①风病善变；②寒多阴伏；③火热急速（温暑同类）；④湿性缠绵；⑤燥胜伤津；⑥郁病多杂（气病多郁）；⑦瘀病多歧（血病多瘀）；⑧痰病多怪；⑨水饮同源；⑩虚多久病；○1毒多难痼；○12疫为疠气；○13多因复合（复合病机及兼夹病机，包括风火相扇、湿热郁蒸、瘀热相搏、痰瘀互结、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等）。“病机十三条”高度凝练和概括了常见病机要素的致病特点，据此可以构建中医病机辨证网络，显示其因果交叉复合关系，使病机辨证从源头上得到活化，体现证是病机单元交叉组合的客观现象，病机单元是证的基本要素。

在此基础上，构建病机辨证新体系的总体思路是：“以病理因素为纲领，脏腑理论为基础，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核心，病势演变测转化，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的，真正体现辨证论治的灵魂。”其中，以病理因素为纲、脏腑理论为基础，实际上寓有邪正虚实为中医病机理论的核心内涵。

这种以病机要素为单元，以病机证素为条目，构建辨证论治新体系，从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临床辨证的认识过程。既能反映病情的多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型，似可解决中医理论研究与临床严重脱节的问题，对提高现代临床诊治水平，充实和完善中医学理论体系，促进中医学术的发展有着极其重要的意义。

四、“病机十三条”的立论渊源

1.“病机十三条”是在传承基础上的理论创新

“病机十三条”的提出，首先源于《素问·至真要大论》的病机十九条，并将历代医家的病机理论充实其中，精炼不杂，自成体系。

病机辨证思想的最初形成，首先源于《素问·至真要大论》之病机十九条，这为中医辨证思维方法提供了最初的蓝本。仔细研读《素问·至真要大论》，其所言无非正气与病气两端而已，强调的是临证首先把握病气多寡与脏腑虚实如何。后世不同辨证方法，实际上是对病机十九条辨证思想的细化或具化，其内涵皆离不开对“邪正虚实”这一病机核心的把握。如《叶选医衡》谓：“凡邪正相搏而为病，则邪实正虚，皆可言也。”

病机十九条涉及风、寒、湿、热、火、五脏、上下总计12个方面。“病机十三条”与病机十九条相比，增加了燥、郁、瘀、痰、水饮、毒、疠、虚多久病和多因复合等九条。其中，五脏病机和上下病机融合在各病机要素条目中的病位和“虚多久病”之中，增加水饮病机主要源于张仲景的痰饮理论；增加燥病机是吸纳了刘完素对病机十九条的补充；增加郁、痰、瘀三条，则主要吸取了以朱丹溪为代表的医家经验；增加毒和疠气两条主要吸取了后世温病学的病机理论，二者看似属于病因层面，实际上在病机演变的过程中有其特殊性，故将二者单独作为病机要素条目；最后，增加多因复合（复合病机和兼夹病机）一条，则是复合病机作为内科急难疑重症的主要病机特征，采用复法制方是古今名医临证的技巧所在，故应予充分重视而单列。

2.对多因复合（复合病机、兼夹病机）的理解

病机十三条中，将多因复合（复合病机、兼夹病机）作为最后一条单独列出，是对《素问·至真要大论》所说“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”的进一步补充，也是对“百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”的进一步发挥。

病机有单一病机、兼夹病机、复合病机。所谓兼夹病机是指两种单一病理因素并见，虽有主次关系，但无新的质变，如外寒里热，表有风寒、里有宿瘀等；所谓复合病机包括多因复合、多病位复合、多病势复合三个方面：①多因复合，指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展。如风火相扇证的病机特点为风助火势，火动风生，湿遏热伏证的病机特点为热处湿中，湿遏热外，如油入面。②多病位复合，即多脏同病，如《素问·玉机真藏论》：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”体现了各脏腑作为一个有机整体的特点，并且说明了脏腑之间病理、生理互相传变的关系。③多病势复合，即同一病理因素或病位，可多向转化，若多因杂呈，则病机转化更为错综复杂，再若因果交并，病势演变千变万化。

五、以“病机十三条”为核心构建病机辨证新体系的学术意义

中医理论基于整体观的认知思维，强调治病求本，而各种辨证论治方法则是实现治病求本的具体途径，对此，可从以下两方面理解。

所谓整体观，是指中医学认识人体健康或疾病状态的基本思维方法，是通过言气彰物，以气之天道统一认识人体之道，天人一体、时空一体。传统各种辨证论治方法本质上都不能背离气为一元这一思想。若一气分为阴阳，则有以辨阴阳为总纲，进一步可分为虚实、寒热、表里的八纲辨证方法；若一气分为五脏，则有脏腑辨证；若一气分为气血津液，则有气血津液辨证；若一气分为六经，则有六经辨证等。

所谓辨证论治，首先着眼于“辨”，辨的内容是“证”。证的表征依据是“证候”，证的内涵则是“病机”，辨证的过程即是辨析病机的过程，病机概括的目的是为论治提供依据，论治的重点看似在于选方用药以制方，而其依据则是针对病机分析结果，确立当前疾病状态下患者各病机要素之间的标本主次、轻重缓急关系，从而确立为某证，为进一步的论治服务，此正是喻嘉言所说“先议病，后用药”之意。因此，无论采用何种辨证方法，都应强调进行全面的病机分析，方能实现治病求本之目的。如六经辨证首先要确立六经气化失常之所在，而后分析寒热、虚实，分析正邪关系和脏腑所属；而脏腑辨证首先要确立病位在何脏或者何腑及其阴阳、气血、虚实的状态，再看其正邪关系等。

周仲瑛教授认为，构建以“邪正虚实”为纲的病机理论体系是创新中医辨证方法的前提与基础，进而提出“病机十三条”，其核心则是强调病气（即病邪或病理因素）在病证发生、发展过程中的重要地位，在此基础上，以充分把握邪正虚实病机为特色，形成中医病机辨证学。

中医临床的最高境界是实现圆机活法，活化辨证则是其必经之路。病机分析是辨证论治过程中的核心环节，审证求机的过程就是辨证的过程，通过审察证候以求得病机，抓住了病机也就抓住了病变本质，组合形成病机证素，得出证名诊断，治疗也就有了更强的针对性，最终实现治病求本的最高目标。审证求机是活化辨证论治的锁钥，倡议构建以病机为核心辨证新体系的目的，旨在使辨证论治的诊疗特色从源头上得到活化，回归到临床，走中医继承发展、自主创新之路。

提倡病机辨证的学术价值有四：①活化辨证：依据病机证素有机组合成证，避免分证分型。②理论前移：将病机理论融入辨证论治诊疗体系之中。③执简驭繁：既可继承多元辨证的优势，又能融多元辨证为一体，综合应用，有机组合，由博返约，由繁至简，提纲挈领。④求同存异：但求在治疗原则上取得共识，既能提供治法和方药的参考范例，也可发挥各自特色，呈现不同学术流派的风格，彰显各家优势。

（传承弟子叶放执笔，周仲瑛口述）