摘要

基层医疗卫生机构是提供基本医疗卫生服务的主体，承担着我国居民主要常见病和多发病的诊疗任务。然而，随着医疗卫生体制改革的不断深入，基层医疗服务质量存在的问题逐步暴露出来，如基层医疗卫生人才总量不足、设备简陋、环境较差、药物滥用、诊疗水平偏低等，亟待提高的基层医疗服务质量阻碍了分级诊疗的顺利推进。

为充分发挥基层医疗卫生机构的主体作用、促进优质资源有序下沉、提高基层医疗服务质量、形成科学合理的就医秩序，国务院办公厅于2015年印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，并提出要构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式；于2017年印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，并提出要以医疗联合体为载体，实现分级诊疗的目标。随着分级诊疗的深入，医疗联合体的实施势在必行。然而，医疗联合体能否提高基层医疗服务质量、形成科学的就医秩序，很多方面尚缺乏有力支撑，需对其实施效果进行科学评价。实践经验表明，我国目前形成了两种医疗联合体模式，即紧密型医疗联合体和松散型医疗联合体，至于哪种模式更有利于提高基层医疗服务质量，需要更多的实证证据来验证。

本研究将基层医疗卫生机构界定为城市社区卫生服务中心。研究选择陕西省A市7个城区内所有提供基本医疗卫生服务的社区卫生服务中心为研究对象（共61所），采用国际先进的医疗服务质量评价方法——标准化病人方法（standardized patient，SP），针对两种常见门诊疾病（哮喘和不稳定型心绞痛），招募从事非医疗工作的正常人作为标准化病人，经过标准化、系统化的培训后模拟两种疾病病人特有的症状和体征，在标准化病人模拟就诊过程中详细记录医务人员的诊疗过程，进而对基层医疗服务质量进行评价。经数据清洗后，本研究对484个标准化病人模拟数据进行分析。

本研究立足于医疗联合体改革实践，分析医疗联合体实施过程中基层医疗服务质量的变化，并比较不同医疗联合体模式对基层医疗服务质量的影响，能够为提高基层医疗服务质量、完善医疗联合体制度建设提供科学依据。目前，关于医疗联合体及其模式对基层医疗服务质量影响的相关研究尚不多见。本研究将美国学者多纳比蒂安的“结构—过程—结果”评价模型和美国国家医学院的医疗服务质量评价模型（医疗服务的有效性、安全性、及时性和“以患者为中心”理念的践行情况）相结合，从结构维度（卫生人力、医疗设备、医疗服务量、医疗收入）、过程维度（有效性、安全性、及时性）和结果维度（“以患者为中心”理念的践行情况）评估医疗联合体及其模式对基层医疗服务质量的影响。评估医疗联合体及其模式的影响效果时，首先，采用粗糙化精确匹配（coarsened exact matching，CEM）分别将参加、未参加医疗联合体的社区卫生服务中心及参加紧密型、松散型医疗联合体的社区卫生服务中心基本特征进行匹配，增强可比性；其次，运用匹配后的数据，采用差异中的差异方法（difference-in-difference）结合多元回归模型，比较医疗联合体及其模式对基层医疗服务质量的影响。

基于上述研究，本研究得出如下主要结论：

第一，基层医疗服务的结构质量方面：医疗卫生人力总量不足，结构分布不均，医疗设备配置不足。基层医疗服务的过程质量方面：①基层医疗服务的有效性水平整体较低，基层医务人员对临床诊疗规范中推荐问诊条目的依从性为27.89%，对临床诊疗规范中推荐检查条目的依从性为34.20%，正确诊断率和正确治疗率分别为54.48%和24.17%；②基层医疗服务存在安全隐患，近60%的基层医务人员建议侵入性检查和不必要检查，30%的基层医务人员开出有害或无用药物；③基层医疗服务的问诊时间有所上升，而等待时间较长，需要优化就诊流程。基层医疗服务的结果质量方面：“以患者为中心”的医疗服务模式尚未形成。

第二，参加医疗联合体有利于提高基层医疗服务对临床诊疗规范的依从性和正确治疗率，特别是参加紧密型医疗联合体有利于提高基层医疗服务对临床诊疗规范的依从性和正确诊断率。

第三，参加医疗联合体及紧密型医疗联合体有利于提高基层医疗服务的安全性，然而侵入性检查、不必要检查、开出有害或无用药物的比例仍较高。

第四，参加医疗联合体及紧密型医疗联合体有利于提高基层医疗服务的及时性，延长了问诊时间，一定程度上提高了医患沟通的充分性。

第五，参加医疗联合体及紧密型医疗联合体有利于提高基层医疗服务的“以患者为中心”得分。

第六，参加医疗联合体及紧密型医疗联合体有利于提高基层医疗服务质量。

第七，相比于私立医疗机构，公立医疗机构更有利于提高基层医疗服务质量。

第八，“以患者为中心”的医疗服务模式有利于提高基层医疗服务质量。

本书的创新之处主要体现在以下五个方面：

第一，在评价模型方面：本研究首次将多纳比蒂安的“结构—过程—结果”评价模型与美国国家医学院提出的医疗服务质量评价模型相整合，结合中国基层医疗卫生机构的特性，构建了社区卫生服务中心门诊疾病的医疗服务质量评价指标体系，为相关研究选择合理的评价指标提供了借鉴。

第二，在研究思路方面：为了使研究结果更加具体、可靠，与国内已有研究追求大而全的综合评价不同，本研究在借鉴国外经验的基础上，以具体疾病为研究对象开展门诊服务质量评价；本研究除了关注医疗服务质量的结构评价和结果评价外，尤其重视过程评价。本研究在研究思路上的创新，将为其他研究转变现有思路做出贡献。

第三，在研究内容方面：首次系统、全面地评估了医疗联合体对基层医疗服务质量的影响，比较了不同模式的实施效果，为完善医疗联合体制度建设提供了科学依据。

第四，在分析方法方面：研究采用国际先进的标准化病人方法对门诊服务质量进行评价，综合运用粗糙化精确匹配方法、差异中的差异方法结合多元回归模型控制时间等混杂因素后评估医疗联合体及其模式对基层医疗服务质量的影响，增强了研究结果的准确性和可靠性。

第五，在研究结论方面：分析了基层医疗服务质量的现状及其变化，揭示了基层医疗服务质量并未明显提升；深入分析了医疗联合体对基层医疗服务质量的影响，结果显示医疗联合体有利于提高基层医疗服务质量，主要的原因在于医疗联合体可通过资源下沉、以综合性牵头三级医院的优势资源带动基层医疗卫生机构的服务能力等方式提高基层服务能力，规范诊疗行为，进而提高基层医疗服务质量；探讨了医疗联合体模式对基层医疗服务质量的影响，结果显示紧密型医疗联合体更有利于提高基层医疗服务质量，主要的原因在于该模式建立在所有权和资产整合的基础上，实行人、财、物的统一管理，医疗联合体内各级医疗卫生机构之间形成了真正的利益共同体和责任共同体；相比私立医疗机构，公立医疗机构更有利于提高基层医疗服务质量；“以患者为中心”的医疗服务模式有利于提高基层医疗服务质量。

基于主要研究结论，本书针对基层医疗服务的安全性、有效性、及时性情况及“以患者为中心”理念的践行情况提出了改善基层医疗服务质量的政策建议，建议构建紧密型的医疗联合体，强化医疗联合体内的产权整合，完善体制机制，加强行业监管，完善人力资源共享机制；推进公立医疗机构和私立医疗机构之间的合作，完善医疗卫生服务供给网络。

总而言之，紧密型医疗联合体有利于提高基层医疗服务质量。然而，目前医疗联合体建设还存在诸多问题，基层医疗服务质量较低。因此，我们必须积极应对上述问题，实现分级诊疗和医疗联合体的高质量发展，助力共同富裕进程。

关键词：基层医疗服务质量；医疗联合体；紧密型医疗联合体；松散型医疗联合体；标准化病人；粗糙化精确匹配；差异中的差异

研究类型：应用研究