1.2 核心概念界定
对研究中涉及的核心概念进行框定和辨析，能够更加聚焦和把握研究的核心问题，本研究选定基层医疗卫生机构、医疗服务质量、分级诊疗和医疗联合体四个核心概念进行辨析。
1.2.1 基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构是指最小行政区划级别的医疗卫生机构。在我国，城市基层医疗卫生机构主要指社区卫生服务中心，农村的基层医疗卫生机构为村卫生室和乡镇卫生院。基层医疗卫生机构是提供基本医疗服务的主体，承担着我国居民主要常见病和多发病的诊治任务。本研究将城市基层医疗卫生机构界定为城市的社区卫生服务中心。
1.2.2 医疗服务质量
质量（quality）一词来自拉丁文，意思是本性。人类对质量的认识由来已久，伴随着工业革命和商品经济的发展，质量在人们的社会生活中有着越来越重要的地位。对质量的定义首先来源于对产品质量的定义。著名质量管理大师朱兰认为，质量是适用性与贴切性，也就是做出符合需求、适合顾客观点的产品。从经济学角度看，质量不通过数量来衡量，而是意味着消费者对某些有关的商品和服务形成的实际感知。国内外学者对质量的定义较多，而国际标准化组织（ISO）对质量进行了明确的定义：质量是一组固有特性满足要求的程度。总之，无论对质量的何种定义，满足顾客的要求和期望是质量的核心内容。
学术界关于医疗服务质量的定义不尽相同，目前存在四种得到广泛认同的概念。美国技术评估中心（Office of Technology Assessment，OTA）认为，医疗服务质量是“利用专业知识和临床技术，在提供医疗服务过程中增加患者期望结果、减少非期望结果的程度”。美国国家医学院（Institution of Medicine，IOM）认为，医疗服务质量是“通过与当前医学专业知识相一致的医疗服务提高患者所期望的健康结果可能性的程度”。美国兰德研究院（RAND）认为，高质量的医疗服务应该由两部分组成：一是提供的医疗服务在技术上要符合诊疗规范；二是所有患者都要得到很好的对待并参与到整个诊疗过程中。1988年，美国学者多纳比蒂安（Donabedian）为定义医疗服务质量做出了开创性的贡献，他认为医疗服务质量应该体现在结构、过程和结果三个方面，基于此提出了医疗服务质量评价的“结构—过程—结果”（Structure-Process-Outcome）三维度评价模式。经过30多年的发展和检验，多纳比蒂安的医疗服务质量评价模式得到学者的广泛认同。尽管不同学者对医疗服务质量概念的表述不同，但就其关键理念达成了共识，即医疗服务质量是医疗服务在恢复患者身心健康和实现患者满意方面所能达到的程度。
随着医疗卫生事业不断发展，人民群众对健康高度重视，医疗服务质量的内涵更全面、更丰富。目前具有代表性的是美国学者多纳比蒂安提出的“医疗服务质量三要素”，即技术要素、人际关系要素和环境要素。其中，技术要素是核心要素，是满足患者就诊目的的首要保障。国家卫生计生委于2009年将医疗服务质量的技术要素定义为：医疗卫生服务机构及医务人员对疾病做出判断、消除疾病或缓解病情、减轻痛苦、恢复健康、延长生命而做出的诊断和治疗，即诊断是否及时、正确，治疗是否有效、彻底和安全，医疗服务是否存在缺陷而给患者带来不必要的痛苦和负担。医疗服务的人际关系要素强调的是在医疗服务提供过程中患者的感知状态或需求的满足程度，取决于患者的主观感受，大多采用患者满意度、患者的感知等指标进行评价。环境要素是医疗服务质量的外在表现，包括就诊流程、环境卫生和医疗设备等。
1.2.3 分级诊疗
2017年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系、提高医疗卫生服务效率的根本策略。所谓“分级诊疗”，是指根据疾病的严重程度和治疗的难易程度进行分级诊断与治疗，即不同层级的医疗卫生机构承担不同等级疾病的诊治任务，不同层级的医疗卫生机构分工明确，各司其职，患者可根据自身疾病及其轻、重、缓、急来选择最适宜的医疗卫生机构进行治疗，从而实现在保证医疗服务质量的同时又可以节约医疗卫生费用，进而达到效用最大化（见图1-1）。分级诊疗的目的在于调整区域内医疗卫生资源配置，促进优质资源下沉，改善紧张的医患关系，缓解“看病难、看病贵”问题，总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡和创新机制，其核心包括四个方面：一是基层首诊，坚持群众自愿、政策引导等原则，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。二是双向转诊，坚持科学就医、方便群众、提高效率等原则，完善双向转诊程序，畅通转诊渠道，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别的医疗卫生机构之间的有序转诊。三是急慢分治，明确和落实各级各类医疗卫生机构急慢病诊疗服务功能，完善“治疗—康复—长期护理”服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务，急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。四是上下联动，引导不同级别、不同类别的医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
图1-1 分级诊疗示意图
1.2.4 医疗联合体
所谓“医疗联合体”，是指一定地域内不同类型、不同层级的医疗卫生机构组合起来，以资本、技术、管理或者支付方式等为纽带成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。通常以三级医院为核心，联合区域内若干二级医院及基层医疗卫生机构组成，通过对医疗联合体内的医疗卫生机构进行有效整合，充分发挥三级医院的引导和示范作用，提升基层医疗卫生机构的服务质量，从而形成合理有序的就医格局。医疗联合体的核心目的在于不同级别、不同类别的医疗卫生机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医疗联合体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，充分发挥大医院的技术辐射功能，运用其先进的管理理念，提升基层医疗卫生机构的服务质量及管理能力，有力推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
目前关于医疗联合体模式的概念不尽相同，具有代表性的如下：根据合作关系的紧密程度，袁浩文等（2020）认为医疗联合体主要包括松散型的医疗卫生机构协作模式、半松散半紧密型的医疗卫生机构托管模式、紧密型的医疗集团模式及医疗卫生机构兼并重组或院管院办模式等。方鹏骞等（2017）认为医疗联合体主要有三种模式，具体包括紧密型医疗联合体、松散型医疗联合体及混合型医疗联合体（先表现为相对松散，后过渡为紧密型）。谢英等（2016）认为我国目前的医疗联合体可分为两种模式：紧密型和松散型。本研究将医疗联合体分为紧密型医疗联合体和松散型医疗联合体，以此来分析不同模式医疗联合体对基层医疗服务质量的影响。所谓“紧密型医疗联合体”，主要建立在所有权和资产整合的基础上，实行人力、物力、财力等的统一管理和统一调配，联合体内各级医疗卫生机构之间形成了真正的服务共同体、利益共同体和责任共同体。所谓“松散型医疗联合体”，是指建立在契约关系的基础上，未打破原有的所有制关系和资产属性，在人力、物力、财力等方面仍实行独立管理，由大医院向下级医院提供技术支持和专家支持，实现联盟内的资源共享、信息互认和双向转诊等。松散型医疗联合体和紧密型医疗联合体在组建方式、管理模式、职责分工、人事管理、技术支持、资源共享等方面存在较大差异，详见表1-1。概括起来，松散型医疗联合体主要是不同医疗卫生机构的组合，主要表现为各医疗卫生机构先规避外部制度壁垒，维持原有利益格局不变，积极引导各医疗卫生机构之间进行技术协作等，而紧密型医疗联合体是以核心医院为主的统一管理和统一运行，主要表现在医疗联合体内已经可以实行统一的运营模式和管理制度，进而实现人力、物力、财力等资源的统一调配。此外，为了提高基层医疗卫生机构的服务质量，两种医疗联合体模式均对其内部基层医疗卫生机构的医务人员开展了多种形式的培训工作，概括起来，培训措施既有共同点又有不同点。其中，二者的共同点包括：①二者均建立了医疗联合体专家会诊、坐诊等技术支持机制。在医疗联合体内部通过上级医院专家、技术骨干坐诊、会诊、查房、临床教学示范、讲座等方法提升基层医疗卫生机构医疗技术水平，并鼓励医疗联合体内医疗卫生机构联合申报科研项目。②二者均建立了基层医疗卫生机构全科医生轮训制度。安排基层医疗卫生机构内每名全科医生定期到上级医院进行专科进修轮训。③二者均制订了医疗联合体内部帮扶计划。根据医疗联合体内各成员单位功能定位和职责划分，上级医疗卫生机构为基层培养全科医生、指导专科科室建设，针对基层医疗卫生机构专业技术人员进行长期技术帮扶。此外，紧密型医疗联合体和松散型医疗联合体模式的不同点包括：①除技术支持、全科医生轮训进修和帮扶计划外，紧密型医疗联合体还派驻管理干部兼任基层医疗卫生机构院长、副院长，将先进的管理理念和人才培养技术植入各个成员单位。②不同于松散型医疗联合体，紧密型医疗联合体还组织内部专家组建医疗卫生服务质量巡察组，定期或不定期巡查各成员单位的运行情况，开展专项医疗服务质量检查，根据反馈结果提高基层医疗卫生机构医务人员的医疗服务质量和技术水平。
表1-1 不同医疗联合体模式比较
