第四节 慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease，chronic cor pulmonale）是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
在我国肺源性心脏病是呼吸系统的一种常见病、多发病。根据20世纪70年代全国40岁以上500余万人群抽样调查结果表明，本病的患病率为0.46%。1992年在北京、湖北、辽宁农村抽样调查10万余人，慢性肺源性心脏病患病率为0.44%。一般特征为高原、寒冷地区、农村及吸烟人群患病率较高。患病年龄多在40岁以上，并随年龄增高而增加。近十余年来随着社会老龄化因素的影响，患者高峰年龄已向60~70岁推移。冬、春季节，气候骤然变化是肺源性心脏病急性发作的重要因素，急性呼吸道感染常为急性发作的诱因。
一、病因
按原发病发生部位一般可分为4类。
（一）支气管、肺疾病
以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿引起的慢阻肺（COPD）最为多见，占80%~90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、肺尘埃沉着病、弥漫性肺间质纤维化等。
（二）胸廓运动障碍性疾病
较少见，严重的胸廓、脊柱畸形，如脊椎后凸、侧凸，脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连，胸廓成形术后以及神经肌肉疾病如脊髓灰质炎等。
（三）肺血管疾病
甚少见。累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压等。
（四）其他
神经肌肉疾病如脊髓灰质炎、肌营养不良和肥胖通气不良综合征等，睡眠呼吸暂停综合征等亦可导致肺源性心脏病。
二、病理
（一）肺部基础疾病病变
尽管导致慢性肺源性心脏病的病因多种多样，但我国慢性肺源性心脏病的基础疾病绝大多数为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及其并发的慢阻肺，其主要病理变化详见第三章第一、二节。
（二）肺血管病变
慢性肺源性心脏病时，常可观察到：①肺血管构型重建，由慢性缺氧引起，是发生慢性缺氧性肺动脉高压最重要的原因。主要见于肺动脉内膜增厚，内膜弹性纤维增多，内膜下出现纵行肌束，弹性纤维和胶原纤维性基质增多，使血管变硬，阻力增加；中膜平滑肌细胞增生、肥大，导致中膜肥厚；无肌层肺小动脉出现明显肌层。②肺小动脉炎症：长期反复发作的COPD慢性气道炎症，可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄，甚至完全闭塞。③慢性支气管炎并发肺气肿，肺泡过度膨胀，肺泡内压力增高，肺毛细血管受压，血管床减少。④肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生。⑤部分慢性肺源性心脏病急性发作期患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。
（三）心脏病变
表现为心脏重量增加，右心肥大，右心室肌肉增厚，心室腔扩大，肺动脉圆锥膨隆，心尖圆钝。光镜下观察，常见于心肌纤维不同程度的肥大性变化。心肌纤维出现灶性肌浆溶解，灶性心肌纤维坏死或纤维化，心肌间质水肿，炎性细胞浸润。电镜下可见，心肌细胞线粒体肿胀、内质网扩张、肌节溶解或长短不一，糖原减少或消失等。
三、发病机制
多种原因可以导致肺源性心脏病，虽发病机制不完全相同，但这些疾病均可造成肺结构和功能的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管构型重建，产生肺动脉高压。肺动脉高压使得右心室负荷加重，引起右心室扩大、肥厚，甚至发生右心功能衰竭。
（一）肺动脉高压的形成
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）指肺动脉压升高，静息状态下肺动脉平均压＞25mmHg，运动状态下＞30mmHg。由慢阻肺等慢性呼吸系统疾病所致的肺动脉高压，其主要发病机制包括：
1.肺血管功能性改变
慢阻肺和其他慢性呼吸系统疾患发展到一定阶段，可以出现肺泡低氧和动脉血低氧血症。肺泡气氧分压下降可引起局部肺血管收缩和支气管舒张，以利于调整通气/血流比例，保证肺静脉的氧合作用，这是机体的一种正常的保护反应。但长期缺氧引起肺血管持续性收缩，即可导致肺血管病理性改变，产生肺动脉高压。主要机制包括：①体液因素。正常时，低度的肺动脉张力是由多种收缩血管物质和舒张血管物质共同维持的。缺氧可以使肺组织中多种生物活性物质的含量发生变化，其中包括具有收缩血管作用物质，也包括舒张血管作用物质。肺血管对低氧的收缩反应是多种物质共同变化的结果。缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加，形成肺动脉高压。缺氧性肺血管收缩并非完全取决于某种血管收缩物质的绝对量，而很大程度上取决于局部收缩血管物质和扩张血管物质的比例。②神经因素。缺氧和高碳酸血症可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性地引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，使肺动脉收缩。缺氧后存在肺血管肾上腺素能受体失衡，使肺血管的收缩占优势，也有助于肺动脉高压的形成。③缺氧对肺血管的直接作用。缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩，其机制可能因缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2＋通透性增加，细胞内Ca2＋的含量增高，肌肉兴奋收缩偶联效应增强，使肺血管收缩。④H＋使血管对缺氧收缩敏感性增强，肺源性心脏病患者常有高碳酸血症，PaCO2增高，可产生过多的H＋。
2.肺血管器质性改变
慢性缺氧不仅可以引起肺动脉收缩，还可以导致肺血管解剖结构的重塑形成肺循环血流动力学的障碍。具体机制尚不清楚，可能涉及肺内、外多种生长因子表达的改变以及由此产生的一系列生物学变化。
肺源性心脏病肺血管阻力增加、肺动脉高压的形成中肺血管功能性改变较器质性变化更为重要。临床上肺源性心脏病急性加重期，出现心力衰竭的加重，常常是由于各种基础疾病的急性加重，使动脉血氧分压进一步降低，或出现酸中毒从而使肺动脉压进一步增高，右心负荷加重所致。因此在急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显降低，部分患者甚至可恢复到正常范围。
3.血容量增多和血液黏稠度增加
慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加。血细胞比容超过0.55~0.60，血液黏稠度就明显增加，血流阻力随之增高。缺氧可使醛固酮增加，使水钠潴留；同时使肾小动脉收缩，肾血流量减少也加重水钠潴留，血容量增多。
理论与实践
肺动脉高压的临床分类
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指肺动脉压力升高超过一定界值的肺循环血流动力学异常状态，其可引起右心功能衰竭甚至死亡，是一类严重威胁人类健康的常见疾病。随着肺动脉高压基础与临床研究的进展，2004年国外专科学会依据循证医学的证据制定了《肺动脉高压诊断治疗指南》，我国也在2007年公布了《中国肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》。随着国内外对肺动脉高压流行病学、发病机制、病理学和病理生理学的研究进展，以及临床诊治研究的开展，2008年、2013年第4次和第5次世界肺动脉高压会议总结了肺动脉高压流行病学、发病机制、诊断和治疗进展，并对肺动脉高压进行重新定义和分类。此后，许多国家根据WHO肺动脉高压会议成果并结合自身特色，出台了各自的《肺动脉高压诊治指南》，我国于2014年由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家讨论，在2007年专家共识的基础上，结合国内外近年发表的肺动脉高压诊治研究成果，对国内肺动脉高压专家共识进行了修订。2014版指南具有以下特点：①临床分类的改变更体现了肺动脉高压病理、发病机制等研究进展；②肺动脉高压诊断流程中，诊断更简单明了；③强调了对病情严重程度的评估；④根据WHO功能分级决定治疗策略，治疗更为具体；⑤对一些特殊类型肺动脉高压进行了阐述。与前相比，作为工具的肺动脉高压新分类方法更全面，操作更容易，更有利于临床医师评估病情及制订规范化治疗和预防措施，也更便于推广。
新版肺动脉高压临床分类：
1.动脉性肺动脉高压
1.1 特发性肺动脉高压
1.2 遗传性肺动脉高压
1.2.1 骨形成蛋白受体Ⅱ基因（BMPR2）突变
1.2.2 活化素受体样激酶（ALK-1）、转化生长因子-β受体Ⅲ（endoglin）（伴或不伴有遗传性毛细血管增多症）基因突变
1.2.3 未知基因突变
1.3 药物和毒物诱导的肺动脉高压
1.4 相关因素所致肺动脉高压
1.4.1 结缔组织疾病
1.4.2 人免疫缺陷病毒感染
1.4.3 门静脉高压
1.4.4 先天性心脏病
1.4.5 血吸虫病
1.5 新生儿持续性肺动脉高压
1.6 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症
2.左心疾病相关性肺动脉高压
2.1 收缩性功能障碍
2.2 舒张性功能障碍
2.3 心脏瓣膜疾病
2.4 左室流出道梗阻
3.与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压
3.1 慢性阻塞性肺疾病
3.2 间质性肺疾病
3.3 其他同时存在限制性和阻塞混合性通气功能障碍的肺疾病
3.4 睡眠呼吸障碍
3.5 肺泡低通气综合征
3.6 慢性高原病
3.7 肺泡-毛细血管发育不良
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压
5.致病因素不明或多种致病因素所致的肺动脉高压
5.1 血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增生性疾病、脾切除
5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病、多发性神经纤维瘤病、血管炎
5.3 代谢性疾病：糖原贮积病、戈谢病、甲状腺疾病
5.4 其他：肿瘤性阻塞、纤维素性纵隔炎、长期透析的慢性肾衰竭
（二）心脏病变和心力衰竭
①肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥大。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，随着病情的进展，肺动脉压持续升高，超过右心室的负荷，右心失代偿，右心排血量下降，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭。②心肌缺氧、反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用、酸碱平衡失调、电解质紊乱等所致的心律失常等均可影响心肌，促进心力衰竭。③肺源性心脏病时由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血容量增多等因素，如持续性加重，则可发生左心室肥大，甚至导致左心衰竭。
（三）其他重要器官的损害
缺氧和高碳酸血症除对心脏有影响外，也会引起其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多脏器的功能损害。
四、临床表现
临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。临床上往往表现为急性发作期与缓解期交替出现，肺、心功能不全亦随之进一步恶化。急性发作次数愈多，肺、心功能损害愈重。
（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）
此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。体检可有明显肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿啰音，心音遥远。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压存在。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏冲动，提示有右心室肥大。
（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）
本期以呼吸衰竭或心力衰竭为主，或两者兼有。
1.呼吸衰竭
急性呼吸道感染为常见诱因，临床表现详见本篇第六章。
2.心力衰竭
表现为劳力性呼吸困难、腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。主要为体循环淤血的体征，可有颈静脉怒张、肝大伴压痛、肝颈静脉回流征阳性、腹水及下肢水肿。三尖瓣区出现收缩期杂音，严重者心尖区可闻及奔马律，也可出现各种心律失常。
五、辅助检查
（一）X线检查
除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm；右心室肥大征，皆为诊断肺源性心脏病的主要依据。
（二）心电图检查
主要表现右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥＋90°重度顺钟向转位，RV1＋SV5≥1.05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺源性心脏病的参考条件。在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波，应注意鉴别。
（三）超声心动图检查
通过测量右心室流出道内径（≥30mm）、右心室内径（≥20mm）、右心室前壁的厚度、右肺动脉内径或肺动脉干等指标，以诊断肺源性心脏病。
（四）血气分析
用以判断有无缺氧、二氧化碳潴留和酸碱平衡紊乱及严重程度，对肺源性心脏病急性发作期的治疗具有重要意义。急性发作期可出现低氧血症或合并高碳酸血症及多种酸碱失衡。
（五）血液检查
红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加，合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变。
（六）其他
肺功能检查对早期或缓解期肺源性心脏病患者有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺源性心脏病可以指导抗菌药物的选用。
六、诊断
患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，结合心电图、X线、超声心动图表现等，同时排除其他心脏病，可以作出诊断。
七、鉴别诊断
本病需与下列疾病相鉴别：
（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）
冠心病患者可发生全心衰竭，并出现肝大、下肢水肿和发绀，这些表现均与肺源性心脏病相似，且肺源性心脏病患者心电图V1~V3可呈QS型，酷似心肌梗死的心电图改变，两者易于混淆。但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死的病史，心脏增大主要为左心室大，常有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病等病史，无慢性呼吸道疾病病史。体格检查、X线及心电图检查呈左心室肥大为主的征象。鉴别有困难时，应详细询问病史，体格检查和有关的心、肺功能检查有助鉴别。
（二）原发性心肌病
右心衰竭时肝大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿和腹水，与肺源性心脏病相似，尤其是伴有呼吸道感染时，容易误诊为肺源性心脏病。但原发性心肌病多见于中青年，无明显慢性呼吸道疾病史、肺气肿体征，无突出的肺动脉高压，心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌广泛损害多见。心脏大多呈普遍性增大。超声心动图检查有助于鉴别。
（三）风湿性心脏病
多见于青少年，有风湿活动史，X线表现以左心房扩大为主。无慢性呼吸道疾病史及肺气肿体征，结合X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。
（四）发绀型先天性心脏病
这类患者常有右心增大、肺动脉高压及发绀等表现，有时与肺源性心脏病混淆。先天性心脏病患者多于儿童和青年时发病，体检无肺气肿体征，心脏听诊可闻及特征性杂音。超声心动图有助于鉴别。
八、并发症
（一）肺性脑病
是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。肺性脑病是肺源性心脏病死亡的首要原因，详见本篇第六章。
（二）酸碱失衡及电解质紊乱
肺源性心脏病出现呼吸衰竭时，因缺氧和二氧化碳潴留，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使其病情更为恶化。详见本篇第六章。
（三）心律失常
多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速最具特征性，也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常鉴别。
（四）休克
是肺源性心脏病死因之一。发生原因有：①感染中毒性休克；②失血性休克，多由上消化道出血引起；③心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。
（五）消化道出血
详见第四篇第十五章。
（六）弥散性血管内凝血
详见第六篇第十三章。
九、治疗
（一）肺、心功能失代偿期
治疗原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭，处理并发症。
1.呼吸衰竭的治疗
控制支气管、肺部感染，参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物。在没有得到培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰氏染色选用抗菌药物。院外感染以革兰氏阳性菌占多数；院内感染则以革兰氏阴性菌为主。或选用两者兼顾的抗菌药物。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。若真菌感染，应调节机体免疫功能，停用或调整抗菌药物，加用抗真菌药物如咪康唑或氟康唑。通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。详见本篇第三章第三节和本篇第六章。
2.右心功能衰竭的治疗
肺源性心脏病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗不同之处在于：肺源性心脏病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。
（1）利尿剂：
有减少水钠潴留、减轻心脏前负荷的作用。原则上宜缓和、小量、联合应用排钾与保钾利尿剂，疗程不宜长。如氢氯噻嗪25mg，1次/d，3次/d，可加用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50~100mg，1~3次/d。重度而急需利尿的患者可用呋塞米（furosemide，速尿）20mg肌内注射或口服。应用利尿剂后应注意预防低钾低氯性碱中毒。
（2）正性肌力药：
肺源性心脏病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同。如使用洋地黄类药物，应选用作用快、排泄快的制剂，其剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3，如毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）0.125~0.25mg或毛花苷丙（西地兰）0.2~0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢推注，或地高辛0.125mg，1次/d，口服。低氧血症和感染等均可使心率增快，故不宜以心率快慢作为衡量洋地黄类药物应用和疗效考核指征。应用指征：①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复水肿的心力衰竭患者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；③出现急性左心衰竭者。
（3）血管扩张剂的应用：
血管扩张剂可以改善右心室功能与右心室血流灌注，降低右心室后负荷及肺动脉压。对部分心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。常用的药物有酚妥拉明、硝普钠、硝苯地平、氨力农等，川芎嗪、一氧化氮（NO）等，有一定降低肺动脉压的效果而无副作用。
3.并发症的治疗
慢性肺源性心脏病除肺和心功能严重损伤外，全身其他器官均可累及，出现多种并发症，须及时发现并积极治疗，方可降低病死率。
4.加强护理工作
严密观察病情变化，加强心肺功能的监护。翻身、拍背等方法排除呼吸道分泌物，改善通气功能。
（二）肺、心功能代偿期
采用中西医结合的综合措施，增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性发作，使心、肺功能得到部分或全部恢复。继发于慢阻肺者具体方法可参阅第二章第三节。
十、预后
肺源性心脏病常反复急性发作，随肺功能的损害病情逐渐加重，多数预后不良，病死率在10%~15%，但经积极治疗可以延长寿命，提高患者生活质量。
十一、预防
主要是防治引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病。积极提倡戒烟，加强卫生宣教，增强抗病能力。防治原发病的诱因，如呼吸道感染、各种变应原、有害气体的吸入、粉尘作业等的防护工作等。
（聂秀红）