第六节 有毒无毒理论的科学内涵与临床应用
一、有毒无毒理论的形成
原始人类在寻觅食物的过程中，难免会因误服一些有害植物而产生对机体的损伤。对此，《淮南·修务训》有所记载：“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦……一日而遇七十毒”。至《神农本草经》则开始对药物的毒性有较为全面的认识，首先该书提出了有毒无毒是药性的一种：“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒无毒”；其二，书中将三百六十五种药物，按有毒无毒分为上、中、下三品；其三，提出了毒药可以治病：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止。不去倍之；不去十之。取去为度。”但该书在具体药物的药性条目下，并无“有毒”的记载。关于药性有毒、无毒在具体药物条目下的记载，最早见于魏晋时期的《吴普本草》，例如书中对丹砂的记载为：“神农：甘。黄帝、岐伯：苦，有毒。扁鹊：苦。李氏：大寒。或生武陵。采无时，能化朱成水银，畏磁石，恶咸水。”对附子的记载为“神农：辛。岐伯、雷公：甘，有毒。李氏：苦，有毒，大温。”后世历代本草的各药物条目下，大多都有“有毒、无毒”的记载，如清之前本草《名医别录》《新修本草》《证类本草》《本草纲目》，近代药物专著《中药大辞典》，现代《中华人民共和国药典》等。
二、科学内涵
在我国，中药一开始就被称作“毒药”。西汉以前的中药毒性分级大体上是把攻病愈疾的药物称为有毒，而可久服补虚的药物看作无毒。《神农本草经》将所收载的药物分为上、中、下三品，认为上品药“无毒”，中品药“无毒有毒”，下品药“多毒”。陶弘景对此做了注解：“上品药性皆能遣疾，但其势力和厚，不为仓卒之效，然而岁月常服，必获大益”；“中品药性，疗病之辞渐深，轻身之说稍薄，于服之者，祛患当速，而延龄为缓”；“下品药性，专主攻击，毒烈之气，倾损中和，不可常服，疾愈即止”。后世《名医别录》《新修本草》等古代文献和现行药典在部分药物性味之下标明的“大毒”“有毒”和“小毒”，大多是指一些可能对具体具有一定毒性或副作用的药物。因此，中药“毒性”有广义与狭义的说法，广义“毒性”既概括反映了中药的偏性及由此产生的纠偏（治疗）效应，又反映出药物有毒无毒的安全特征及在一定条件下对机体的损害性，狭义的“毒性”单指后者，其概念类似于现代医学的“毒性”。
现代医学的“毒性（toxicity）”又称生物有害性，一般是指外源化学物质与生命机体接触或进入生物活体体内后，能引起直接或间接损害作用的相对能力，或简称为损伤生物体的能力。也可简单表述为，外源化学物在一定条件下损伤生物体的能力。由药物毒性引起的机体损害习惯称中毒。大量毒药迅速进入人体，很快引起中毒甚至死亡者，称为急性中毒；少量毒药逐渐进入人体，经过较长时间积蓄而引起的中毒，称为慢性中毒。此外，药物的致癌、致突变、致畸等作用，则称为特殊毒性。相对而言，能够引起机体毒性反应的药物则称为毒药。
由于传统中药毒性认识基本上都是靠人体尝试或者经验知识取得的，我国医家对药物毒性的认知是一个复杂的过程，对其概念的理解也有阶段性的不同，因此中药“毒”或者“毒性”与现代的中药毒性概念中所谓引起功能障碍、病理变化及死亡的内涵并不完全相同。一般而言，“中药毒性”是指中药引起机体的伤害性，用以反映中药安全程度的性能。“中药毒性效应”则是指中药与机体交互作用过程中，产生的对机体健康引起的有害作用（即中毒）。“有毒中药”是指在较低剂量与机体交互作用可引起机体损伤的中药，即治疗剂量与中毒剂量比较接近，使用不当会导致人体中毒或者死亡。有毒中药在历代本草和现行药典、本科教材中标识为“大毒”“有毒”“小毒”以及部分“证候禁忌”“妊娠禁忌”“配伍禁忌”“饮食禁忌”的中药。由此可见，中药毒性是中药一种内在的、固有的生物学性质，这种性质取决于中药所含的化学物质；中药毒性效应则是中药毒性在某些条件下引起机体健康有害的作用，改变条件（如炮制、配伍、辨证等）就可能影响中药毒性效应，属于临床不良反应范畴，具有可变性（表2-1）。应该特别指出的是，如果现在仍然把传统中药“毒性”与现代医学“毒性”概念等同看，无疑是扩大了传统“有毒中药”的概念。
表2-1 现代中药“毒性”与“毒效应”基本概念及分级的理论基础
三、临床应用
为避免和药物的治疗作用混淆，此章只论述狭义“毒性”在临床上的应用。
在中药应用之初，先人就认识到有的药物虽然产生机体的损害作用，但却可以用于治疗疾病。在《淮南子·缪称训》记载：“天雄乌喙，药之凶毒也，良医以活人”。说明附子乌头虽毒性巨大，但用好了也可以救人。《尚书·说命》说：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”。所谓瞑眩反应是患者在接受某些中医治疗后会出现的一些身体的一些应激反应，古人已经认识到如果不出现这些反应，一些重疾和顽疾就不会有疗效。
东汉末年，张仲景《伤寒杂病论》开创了有毒中药大胆应用于临床的先河。著作中所载的药物184种，使用了乌头、附子、甘遂、大戟、水蛭等有毒中药24种。以有毒中药为君药或含有毒中药的方剂竟达119首，占2/5，其中如乌头汤、附子汤、十枣汤等名方一直为后世医家所习用。张仲景对有毒中药的应用有非常全面的认识和丰富的经验，认识到体质、炮制、剂量、剂型、配伍、煎服方法等因素在药物减毒增效方面的重要作用，确立有毒中药应用的基本原则、减毒防毒方法和应用有毒中药创制有效方剂等三个方面，证实了有毒中药在治病救人的医疗实践中具有重大的应用价值，对有毒中药的临床应用做出了巨大的贡献。
东晋医药学家葛洪在《肘后备急方》收载附子治疗疾病的方剂共100余方，其临床应用广泛，治疗疾病种类丰富，方剂所成中药剂型较多，有数十种，服用方法在传统的服药方法的基础上结合了舌下、黏膜等特色方式。同时还记载了附子中毒的解救方，全面地阐述了附子的临床应用和中毒解救方法。对现代临床应用以及毒性毒理的研究具有重要贡献。
唐代孙思邈在《备急千金要方》中也收载了不少剧毒药治病的方剂，如用水蛭治疗崩漏，敷蜘蛛于穴位治疗中风等；唐代陈藏器《本草拾遗》中，新增有毒中药约53种，并介绍有毒中药治疗顽疾的急性，如用蝮蛇浸酒可以治疗恶风、恶疮、皮肤顽疾等；北宋《太平圣惠方》中记载了剧毒药砒石用于治疗恶疮，瘰疬，顽癣，牙疳，痔疮以及适宜的剂型：“本品外用有攻毒杀虫、蚀疮去腐之功。虽可单用贴敷，因易中毒且引起剧烈疼痛，故多配伍其他药物以缓其毒。治疗恶疮日久，可与硫黄、苦参、附子、蜡等同用，调油为膏，柳枝煎汤洗疮后外涂，如砒霜膏”。
清代名医叶桂的《临证指南医案》共10卷计89病，其中用附子者共约150余案之多。其中用附子5案以上者有中风、脱、噎膈、反胃、呕吐、喘、泄泻、痉厥、产后等；用附子10案以上者有肿胀、痰饮、疟、痢等。由此可见，叶桂用附子非常广泛，均取附子辛温大热之功，配伍十分灵活的，主治诸多证候，既有传承张仲景善用附子之经典，又有发扬《伤寒论》之创新，再次验证了有毒中药附子非但不是临床禁忌，且具有重要的临床价值。
现代医家以有毒中药为君药或主药在临床应用最为经典的有附子、乌头、黄药子和砒霜。附子辛、甘，大热，善走十二经络及督脉，功能引火归原，温少阴之里，补命门真阳，是一味治疗阳虚证、亡阳证非常有用且极为重要的药物，如“附子理中丸”善治阳虚证、“四逆汤”为亡阳证之经典方剂。乌头能散经络之寒而止痛，适用于风湿、类风湿关节炎等，如乌头汤治历节病，散脏腑之寒而止痛，适用于寒邪所致心腹疼痛，乌头赤石脂丸治心痛，赤丸治腹满痛，大乌头煎、乌头桂枝汤治寒疝腹痛。在诸多用于治疗痛症外用制剂如膏剂、酊剂、喷雾剂中应用广泛。黄药子（Dioscorea bulbifera L.）最早记录于唐代孙思邈的《千金月令》：“疗忽生瘿疾一二年者，以万州黄药子半斤，须紧重者为上。”其药用历史悠久，历代本草均有述及，具有化痰散结、解毒消肿、凉血止血的功能。关于其性味归经历代多有记载。古代医家多认为黄药子味苦、平，无毒，归肺、肝经，但现代研究证实，其不良反应尤其肝脏毒性在临床较为多见，不论是黄药子的水总提取物还是醇总提取物都有肝脏毒性相关报道。由于黄药子及其组方对亚急性甲状腺炎、单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌以及甲状腺功能亢进症等多种甲状腺疾病的治疗均取得良好疗效，学者们通过研究对黄药子的临床使用提出建议：临床应用黄药子时应严格控制用量，注意使用前后对患者肝肾功能的监测，注意其与其他中药之间的配伍，起到增效减毒的作用。砒霜因毒性剧烈而限制了其临床应用，被视为剧毒药。现代表明其具有原浆毒作用，能干扰白血病细胞的核酸代谢，破坏白血病患者细胞膜，干扰DNA及RNA的合成和克隆、增殖能力，从而诱导白血病细胞产生凋亡，抑制肿瘤的新生血管生成，抑制肿瘤细胞生长，临床上砒霜在治疗白血病中取得了突出成绩，疗效确切，无明显的骨髓抑制，毒副作用较轻，对癌细胞又有选择性作用。
由此可见，有毒中药在我国临床应用已有2 000多年的历史，历代医家在对中药的毒性的认识和临床应用已有非常丰富的经验，证实了有毒中药在中医医疗实践中的重要作用。从目前国内和国际上所谓“中药安全性”事件来看，有其西医固定思维模式，大多数对中药安全性的认识均依据临床不良反应/事件报告，但由于所引发的严重不良反应/事件的基础并不明确，且大多数品种只有大概的指向，缺乏明晰的药材与成分定位及其他相关科学证据，剥离了中医理论对临床应用的指导，片面地从中药含有某种有毒成分，甚至在缺乏对毒性原因系统研究的情况下就对中药及其制剂进行全面抵制，其中不乏偏颇的认知，甚至极端的案例。而传统中医药对“有毒中药”的毒性控制和科学应用具有特殊的中医思维模式和手段：成分有毒不同于药材有毒（成分协同解毒），药材有毒不同于饮片有毒（炮制解毒），饮片有毒不同于复方有毒（配伍解毒），复方有毒不同于制剂有毒（制备工艺解毒），制剂有毒不同于临床应用有毒（辨证论治、因人因时因地制宜），从而在保证“有毒中药”在确有疗效的基础上的安全用药，切不可因噎废食，摒弃具有中医临床优势和特色的中药材。