前言

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），又称噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS），是一种由遗传性或获得性免疫调节异常导致的过度炎症反应综合征。这种免疫调节异常主要由淋巴细胞、单核细胞和吞噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子而引起一系列炎症反应。HLH具有典型但缺乏特异性的临床表现。最常见的是发热，患者往往体温升高持续超过一周，且抗感染治疗无效。同时伴有肝脾大和进行性血细胞减少引起的一系列相应临床症状体征。HLH造成的过度炎症反应可能导致全身多脏器功能受累。近20年来的研究进展正在逐渐揭开HLH本质的面纱，总的来说，其本质是机体免疫系统在各种潜在致病原刺激下过度活化，导致严重的过度炎症反应和病态免疫，从而危及生命的过程。

目前公认的HLH诊断标准由国际组织细胞协会于2004年修订并沿用至今，随着近些年临床医生对HLH警惕性和重视程度的提高，HLH的诊断率也在上升。由于HLH的潜在触发因素不同，其并不单纯地是一种由免疫缺陷导致的血液系统疾病，而常常继发于感染、恶性肿瘤或风湿性疾病等各种临床状况，血液/肿瘤科、传染病科、风湿免疫科、消化/肝脏科、神经科、急诊科、重症医学科医生在工作中均可能面对这一涉及多器官功能病理改变疾病的临床挑战。HLH的表现错综复杂，临床认识不足易延误诊治，而疾病本身又进展迅速，导致本病致死率较高。及时、准确、完整地诊断HLH需要遵循“疑似诊断-确定诊断-病因诊断”三步骤原则。如何从纷繁复杂的临床状况下捕捉HLH发生的蛛丝马迹，及时进行准确的诊断，并精准筛查导致HLH发生的潜在诱因，对选择合理的治疗手段，纠正潜在的免疫缺陷和控制原发病，达到防止HLH复发的目的至关重要。

HLH的治疗原则分为两个主要方面，短期策略以控制过度炎症状态为主，长期策略以纠正潜在的免疫缺陷为主。控制过度炎症状态可通过以下几个方面实现：①控制和消除致病诱因；②阻止T细胞增殖和活化；③通过阻断过度的细胞因子生成及其功能来阻止和控制炎症进程。纠正潜在的免疫缺陷，包括进行异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）来纠正缺陷基因（原发性HLH）以及积极控制原发病（继发性HLH）。国际第一个HLH治疗方案是由国际组织细胞协会于1994年首次提出（HLH-94），10年的研究随访结果表明，该方案将儿童HLH的诱导缓解率从过去的不足10%显著提高到70%左右，成为目前推荐的一线治疗方案，随之进行的allo-HSCT更使得将近50%的患者受益。HLH-2004是基于 HLH-94的重新修订，其推荐从治疗初始就同时给予环孢素（CsA）治疗，HLH-94方案中则是在 8周诱导治疗后才加入 CsA。HLH-2004方案的5年总生存达到 61%，略高于 HLH-94的 54%，但这一修正未对患病结局产生有统计学意义的促进。考虑到 CsA与一系列治疗初期副作用和禁忌证相关，因此 HLH-94方案仍作为目前的首选方案。尽管如此，HLH依然是一种难治性疾病。近年来新的治疗手段，如改进的化学免疫治疗方案（DEP、L-DEP），以及新的细胞因子生物靶向治疗（阿仑单抗、阿那白滞素、托珠单抗、依帕伐单抗、芦可替尼）等为难治性HLH的挽救治疗带来了新的曙光。

本书精选了66例HLH典型病例和特殊病例，囊括了各种类型HLH的诊断思路和治疗过程。从发现疑似患者、HLH诊断手段、筛查潜在病因以及治疗时机的判断、治疗方案的选择和变化、治疗效果的评价等各个临床关键问题出发，既为读者呈现了HLH千变万化的临床表现，也提供了可参考的临床诊治思路。

王　昭

2022年6月