第2节　下消化道出血

下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage，LGIH）的定义为十二指肠悬韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。LGIH临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。

下消化道出血依其出血量大小、速度和快慢等可分为三类：①慢性隐性出血，肉眼不能观察到便血，仅有大便隐血试验阳性，常以不明原因贫血就诊或普查时发现。②慢性少量显性出血（亚急性出血），表现为间歇性或持续性肉眼可见的少量显性便血，可呈鲜红色、果酱样或柏油样黑粪，无循环衰竭表现。③急性大量出血，短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者。多数下消化道出血相对缓慢，或呈间歇型，约80%的出血能自行停止。在治疗上除了止血、补充血容量以外，寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。

下消化道范围广，出血病因繁多，分类各异。如按病变部位可分为：①小肠疾病。小于40岁，炎症性肠病（克罗恩病）、肿瘤、梅克尔憩室（Meckel diverticulum）、黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy disease）以及息肉病综合征等；大于40岁，血管畸形、黏膜下恒径动脉破裂出血、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等。少见病因有过敏性紫癜、小肠血管畸形和/或合并门静脉高压、肠道寄生虫感染、淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、遗传性息肉病综合征、血管肠瘘和卡波西肉瘤等。②大肠疾病。溃疡性结肠炎、结肠息肉、结肠憩室、菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌、克罗恩病、缺血性结肠炎、结肠子宫内膜异位症、结肠结核及肠套叠、结肠血管畸形等。③直肠疾病。直肠溃疡、非特异性炎症、肿瘤、息肉、放射性直肠炎和腹盆腔邻近脏器恶性肿瘤或脓肿侵及直肠等。④肛管疾病。痔、肛裂、肛瘘。此外，还有全身性疾病累及肠道。

【诊断思路】

一、下消化道出血的确立

首先要排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血被吞咽后由肛门排出的可能性，还要与下列情况区别：①口服某些中草药、兽炭、铁剂、铋剂时，大便可呈暗褐色或黑色，但隐血试验阴性；②食用过多的肉类、猪肝、动物血后大便可变暗褐色，隐血试验呈阳性，但素食后即转呈阴性；③口服酚酞制剂，大便有时呈鲜红色，不注意时易误诊为大量便血。

排除了上述因素后，要确定是否为下消化道出血，大便的色泽和量是重要的线索，通常大便呈鲜红色或暗红色者，即可确诊。但如为暗红色大量血便或仅表现为黑便或大便隐血阳性时，则应与上消化道出血鉴别。此时应常规行胃十二指肠镜检查，若未发现病变，大致可除外上消化道出血。

下述几点有助于下消化道出血的诊断：①病史中多伴有下腹痛或腹部有包块，排便异常伴便血史，出血前常有中下腹不适、下坠或便意。②大便常为鲜红、暗红、果酱样，少数为黑便，无呕血。③下消化道出血时胃管内无咖啡色的液体和暗红色的血液被抽出。④来自高位小肠的出血可能有血BUN升高，而结肠出血常不升高；上消化道出血时血BUN升高较中、下消化道出血时明显。⑤结直肠出血，常表现为鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，可有便后滴血，亦可表现为脓血便。⑥小肠出血常为暗红果酱样便，亦可为黑便，偶有血水样便。⑦大肠出血常伴有下腹痛、腹泻、里急后重等症状，而小肠出血常表现为脐周疼痛。

二、估计出血速度和出血量

下消化道出血确定后，估计出血速度和出血量甚为重要。判断患者出血速度和出血量的最终标准取决于为恢复和维持血容量所需的输血量和速度。在此之前，则可根据有无循环障碍及其程度、HCT和Hb变化作出初步估计。

三、确定是否由全身性疾病所致下消化道出血

全身性疾病所致的下消化道出血有相应疾病的全身表现。血液系疾病、血管疾病、肝脏疾病和某些中毒性疾病常伴有凝血与止血功能障碍，有凝血因子缺乏、血小板质或量改变、血管脆性增加、血管收缩障碍的实验室发现。相反，多数传染性疾病及中毒性疾病下消化道出血的主要原因是肠黏膜、黏膜下血管受损的后果。血液检查、骨髓检查、凝血机制检查等有助于诊断。

四、出血部位的判断

下消化道出血最常见的部位是乙状结肠，占50%左右。其他部位出血频率依次为直肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠、小肠。根据出血类型常可对出血部位作出初步判断：仅大便隐血阳性者，若排除了上消化道出血，则多为右侧结肠和小肠出血；少量显性出血，则主要是结肠、直肠出血；鲜红或暗红色血便，以左半结肠和直肠为主；果酱色或咖啡色血便则多为右半结肠出血。虽右半结肠和小肠出血的发生率较低，但较易发生急性大出血。上位结肠出血时，血与大便常混杂；乙状结肠和直肠出血时，常有新鲜血液附着于成形大便的表面。血在大便后滴下，与粪便不相混杂者，虽多见于内痔、肛裂，但也可见于直肠息肉和直肠癌，应予以注意。

五、出血病因的诊断

病史与体检是出血病因诊断中最重要的基础工作。

1.既往史

①反复小量显性出血史，提示痔、息肉、憩室等。②大便习惯改变或大便变细有切迹，应警惕结肠、直肠肿瘤。③反复血性腹泻史提示炎症性肠病可能。④曾患疾病与用药：曾患肺结核者应考虑肠结核；动脉硬化、心律失常、口服避孕药者应考虑缺血性结肠炎；风湿性疾病、白血病、出血性疾病、尿毒症、急性胰腺炎等病程中发生出血，多由于原发病引起的肠道病变；应用抗生素过程中出血应考虑假膜性小肠结肠炎、出血性结肠炎；便血前数月或数年曾接受腹部放射治疗者应考虑放射性结肠炎。

2.便血特点与伴随症状

①脓血黏液便伴里急后重或坠胀感，大便次数增多，应考虑痢疾和直肠癌可能。②中小量出血，色较红而呈间断性附于大便表面，要注意息肉出血之可能。③便血伴剧烈腹痛者，尤其是老年人心血管病患者，应警惕肠系膜血管栓塞；便血伴发热应考虑感染性肠炎、炎症性肠病、肠结核、肠伤寒、出血性坏死性肠炎、血液系疾病（白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等）等；便血伴腹块或不全性肠梗阻应考虑肿瘤、肠结核、克罗恩病（Crohn disease）、肠套叠等；便血伴腹壁瘘管（或内瘘管），见于克罗恩病、肠结核、癌、放线菌病。

3.年龄与病因

下消化道出血的病因与年龄有关：①婴儿和儿童，以梅克尔憩室最多见，幼年性息肉次之，其他有炎症性肠病、肠套叠等。②青少年和成年人，在青少年时期，梅克尔憩室依然是最常见病因，其次是炎症性肠病和息肉；随年龄增长癌肿比例显著增高。③老年人，以癌肿、息肉多见，其次为慢性结肠炎症、结肠血管扩张、结肠憩室等。

4.出血部位与病因

①直肠、乙状结肠：以息肉、癌、溃疡性结肠炎、单纯性溃疡、菌痢、阿米巴肠炎、放射性肠炎多见；②结肠脾曲、降结肠、乙状结肠：除息肉、癌外，易发生缺血性结肠炎；③右侧结肠：憩室、血管畸形、肠结核、克罗恩病；④回盲部（回肠末段至升结肠始段）：除癌、息肉外，类癌、克罗恩病、单纯性溃疡、肠结核、鞭虫病、阿米巴肠炎、肠套叠、梅克尔憩室、肠伤寒、沙门菌肠炎等。

5.肛门视诊和直肠指检

下消化道出血病因诊断的第一步，应采用简便易行的肛门视诊和直肠指诊，以发现或排除痔、肛裂，以及大部分直肠癌和息肉等常见的出血病因。

6.内镜检查

结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，并且可以在内镜直视下进行止血治疗。为了更好地发现出血部位，进镜和退镜过程中均需仔细检查结肠黏膜，还需要将肠腔内的粪水和积血冲洗干净。结肠镜检查中除了完成结肠的检查，需要尽可能深的插入回肠末端，以除外来自小肠的出血。结肠镜检查的时机，对于有高危风险的结直肠出血患者或者活动性出血的患者，入院24小时内行急诊结肠镜，可以早期明确出血原因并能内镜下止血。对于病情平稳的结直肠出血患者可以等出血停止并肠道准备后完善结肠镜检查，对于活动性出血或者可能需要内镜下止血的患者，在告知患者结肠镜检查的获益与风险并获得患者知情同意后可在24～48小时内行急诊结肠镜检查。推荐服用复方聚乙二醇溶液进行肠道准备，充分的肠道准备有利于发现病变，紧急情况下可用灌肠或其他方法替代。

7.影像学检查

①全消化道钡餐造影：对小肠出血的总检出率为10%～25%，此检查对肿瘤、憩室、炎性病变、肠腔狭窄及扩张等诊断价值较高，同时价格低廉，并发症少，技术要求相对简单。小肠尤其是气钡双重造影更加准确，随着内镜技术及CT重建的应用，此方法在检查小肠疾病中应用逐渐减少。②小肠造影：包括CT小肠造影（computed tomography enterography，CTE）、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），磁共振小肠造影（magnetic resonance imaging enterography，MRE）等。CTE集小肠造影和CT检查的优点于一体，能够同时显示肠腔内外病变。对于肿瘤性小肠出血，增强CTE能清楚显示肿瘤病灶的大小、形态、向腔内和腔外侵犯的范围，以及肿瘤的血液供应情况等，荟萃分析显示CTE对疑似小肠出血患者的诊断率为40%。CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥ 0.3ml/min）患者。MRE可观察的肠道疾病包括肠壁增厚及强化、肠腔狭窄以及肠管扩张等，对小肠克罗恩病的早期诊断价值较高。③腹部增强CT或者腹部CT血管重建检查有助于发现结肠占位性病变，以及肠壁增厚水肿等炎症性改变，并能提示可能的出血部位。

8.胶囊内镜或小肠镜检查

十二指肠降段以远的小肠病变所致的消化道出血，因胃肠镜难以到达，是常规内镜诊断的盲区。胶囊内镜或小肠镜检查的运用，使很多小肠病变得以诊断和内镜下治疗，是目前小肠出血的一线检查方法。胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者。

（1）胶囊内镜：

应视为上、下消化道检查阴性，怀疑小肠出血患者的首选检查方式，是一种无创的检查方法，对可疑小肠出血的诊断率为38%～83%，胶囊内镜检查阴性者再出血率为6%～27%，重复检查能提高诊断率。诊断率与出血状况密切相关，显性出血和持续性出血的诊断率较高，但急性出血期因视野不佳会影响观察，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后3天，最长不应超过2周。应用复方聚乙二醇联合二甲硅油进行肠道准备，可显著提高小肠图像质量。尽管诸多临床研究都提示，胶囊内镜对小肠出血的诊断率要明显高于其他影像及内镜检查，但是在以下情况中不宜行此检查：消化道梗阻、小肠狭窄或瘘管形成、小肠憩室、双小肠畸形等引起的消化道出血，以及消化道出血量比较大或伴有吞咽困难或患者情况不适宜行手术时。胶囊内镜存在以下不足：每秒仅输出2帧图像，可能会造成出血病灶遗漏；对急性期消化道出血的诊断率高于非急性期，但在出血量较多或有血凝块时视野不清，易漏诊；对出血病灶的定位诊断不如小肠镜精确，获取的图像质量亦不如小肠镜，且不能进行组织活检，检查时间长，内镜在肠道内的移动无法控制，部分滞留在肠道内需经手术取出等；由于肠道蠕动过慢，约35%的病例可因胶囊内镜电池电量耗尽无法顺利完成全小肠检查。

（2）小肠镜：

包括双气囊小肠镜和单气囊小肠镜，是小肠疾病的主要检查手段，可经口和/或经肛途径检查，能直接观察小肠腔内的病变，可进行组织活检和内镜下治疗。双气囊小肠镜和单气囊小肠镜对可疑小肠出血的诊断率分别为60%～80%和65%～74%，且对显性小肠出血的诊断阳性率高于隐性出血。虽然对小肠出血的诊断率高，但同时也存在一些缺点，如检查时间较长，患者耐受性较差，技术要求高，有一定并发症危险（如肠出血及穿孔），且无法检测小肠浆膜面生长的肿瘤，即使经口和经肛两次小肠镜检查仍有部分患者不能完成对全小肠的检查而出现漏诊。

9.放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影

必须在活动性出血时进行。主要用于急诊结肠镜检查不能确定出血来源的不明原因出血。放射性核素扫描检查的特点是，简便敏感，出血量约0.1ml/min时即有阳性显示；缺点是对出血不能准确定位。常用本法初步确定出血部位，为进一步作血管造影提供线索。此外，利用99mTc腹部扫描可用于诊断有胃黏膜异位的先天性病变，如梅克尔憩室、肠重复畸形等。对持续大出血患者，经上述检查不能明确出血灶时，应及时作选择性肠系膜上动脉造影，因肠系膜上动脉支配全部小肠和右侧结肠。50%～80%的憩室出血和全部血管畸形出血均发生于右侧结肠。如肠系膜上动脉造影阴性，应再作肠系膜下动脉和腹腔动脉造影。血管造影可显示低至0.5ml/min的出血，此外还可显示肿瘤血管和血管畸形。成功的血管造影约于2/3的病例可显示肠出血来源。

10.手术探查

如上述检查仍不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。手术探查的困难在于难以发现小肠腔内微小的病灶，尤其是血管扩张性病变，因而可能发生术后再出血。术中内镜检查有助于明确病因，提高小肠出血的疗效。腹腔镜探查在小肠出血诊治中是一种较为高效、安全的方法，若辅以术中内镜检查，则可进一步提高小肠出血的确诊率，缩短手术时间，并减少小肠切除的长度。

六、小肠出血的诊断

小肠出血曾称为不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB），指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。2015年，美国胃肠病学会提出以“小肠出血”替代OGIB，定义为十二指肠悬韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血。小肠出血包括显性出血及隐性出血：显性出血以黑便、便血为主要症状，同时通过检查手段可明确出血部位；隐性出血表现为存在反复发作的缺铁性贫血，便隐血试验阳性，同时通过检查手段明确出血部位。由于小肠出血症状通常较隐匿，缺乏特异性，且小肠具有长度较长、排列复杂、腹腔内活动度较大等解剖学特点，胃镜及结肠镜检查难以全面探及，导致小肠出血的诊断仍十分困难，漏诊、误诊率较高。小肠出血的诊治流程见图14-2。

【处理原则】

一、基本处理原则

下消化道出血的基本处理原则为快速评估，稳定血流动力学，定位及定性诊断，按需治疗。治疗措施包括支持治疗、药物治疗、内镜下治疗、血管栓塞治疗及外科治疗等。大出血时应积极抢救，一般急救、止血措施与补充血容量同上消化道出血相似。对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，推荐深静脉置管，扩容补液应坚持先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾的原则，并进行多学科团队合作，以保证在内镜治疗或介入治疗前保持生命体征稳定。必要时输血以维持血红蛋白水平在70g/L以上。对于严重出血、存在严重合并症或者短期内无法接受内镜治疗的患者，应使血红蛋白水平在90g/L以上。

二、炎症及免疫性病变的药物治疗

如重型溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜等，应通过抗炎达到止血目的。

1.肾上腺皮质激素　大出血时，氢化可的松300～400mg/d或甲泼尼龙40～80mg/d静脉滴注。病情缓解后可改口服泼尼松20～60mg/d。

2.生长抑素及其类似物　大出血时用法同前述。少量慢性出血可用奥曲肽100μg皮下注射，1～3次/d。长期应用对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮疱痣综合征引起的慢性肠道出血有一定的治疗作用，其机制包括通过抑制血管生成，减少内脏血流量，增加血管阻力和改善血小板聚集来减少出血。推荐用法：先用奥曲肽100μg皮下注射，3次/d，共4周，第2周起采用长效奥曲肽20mg，肌内注射，每月1次，疗程6个月；或兰瑞肽（lanreotide，一种长效生长抑素八肽类似物）90mg，肌内注射，每月1次。

3.5-氨基水杨酸（5-ASA）类　5-ASA几乎不被吸收，可抑制肠黏膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著的抗炎作用。适用于炎症性肠病伴少量慢性出血。常用柳氮磺吡啶（SASP）、奥沙拉秦或美沙拉秦，剂量为4g/d，分4次口服。

4.沙利度胺　为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抑制表皮生长因子的抗血管生成作用有关。推荐用法：沙利度胺100mg，每日1次或分次服用。

5.大多数慢性或间歇性出血患者都存在不同程度的缺铁性贫血，因此口服或静脉给予铁剂是轻度小肠出血的主要治疗方法。这不仅有助于维持血红蛋白的稳定，而且在更严重的情况下可减少输血的频率。

三、肠血管发育不良的治疗

小肠、结肠黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良等血管畸形病变出血，可行内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗，疗效确切。凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。

四、各种病因的动脉性出血的治疗

急诊结肠镜检查若发现出血病灶，可在内镜下止血。对内镜不能止血的病灶，可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象者或无法超选择性插管的消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，达到止血目的。

五、肠息肉及痔疮的治疗

前者常在内镜下切除，后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血。

六、外科手术治疗

随着内镜技术的不断发展，外科手术已不再是治疗小肠出血的重要手段。但小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的小肠反复出血等仍是手术治疗的指征。急诊手术适应证包括：①急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者；②出现失血性休克，血流动力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能纠正者；③反复多次不明原因出血导致患者贫血，再次复发出血者。术前确定出血部位十分重要，以避免盲目的结肠切除。急诊手术死亡率高，应慎重选择患者进行手术治疗。

此外，对下列情况可行手术治疗：①对梅克尔憩室、肠重复畸形、恶性肿瘤、先天性动静脉畸形（包括结肠血管扩张）等皆可手术切除。②息肉病、家族性息肉病或有高度癌变倾向的息肉可手术切除。但一般息肉可经纤维结肠镜电凝切除。③溃疡性结肠炎引起的大出血是次全或全结肠切除的手术指征，克罗恩病时如病变局限也可作局限性肠切除。

结直肠出血诊治流程见图14-3。

（张文武）

参考文献

中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心.下消化道出血诊治指南（2020）[J].中国医刊，2020，55（10）：1068-1076.