第18章　发绀

发绀（cyanosis）又称紫绀，指血液中还原血红蛋白绝对量增多或含有异常血红蛋白衍化物，致皮肤和黏膜呈不同程度的青紫样改变，发绀可以出现在全身皮肤和黏膜，但在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的血液循环末梢，如口唇、鼻尖、颊部、甲床、耳垂、舌、口腔黏膜和指（趾）末端等处较易观察且最为明显。应当注意，当一氧化碳中毒时，血中异常的碳氧血红蛋白增加，使血氧饱和度下降，但皮肤、黏膜呈樱桃红色，而不出现发绀。此外，发绀尚需与皮肤的异常色素沉着的假性发绀如银质沉着症、金质沉着症所产生的蓝色相区别：假性发绀的皮肤经加压将血液排挤后色素依旧不退，但发绀的皮肤则在用力加压后颜色即消退。银质沉着一般仅限于皮肤，而不沉着于黏膜上。

【病因与发病机制】

发绀主要是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增多所致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度表示。正常动脉内血氧未饱和度为0.05，静脉内血氧未饱和度为0.30，毛细血管内血氧未饱和度约为前两者的平均数。每1g血红蛋白约与1.34m1氧结合。当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤黏膜即可出现发绀。

异常血红蛋白（如高铁血红蛋白或硫化血红蛋白）增多所致的发绀较为少见，高铁血红蛋白或硫化血红蛋白形成后，血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，不仅失去携氧能力，而且使氧离曲线左移，引起组织缺氧，高铁血红蛋白和硫化血红蛋白的颜色比还原血红蛋白更深，当其在血液中的含量分别超过30g/L和5g/L时，即可出现发绀。

（一）血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）

1.中心性发绀

由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度（SaO2）降低而引起的发绀。其特点是发绀可波及全身皮肤及黏膜，患者皮肤温暖，按摩局部不能使发绀消退，运动后有加重的倾向，常伴有杵状指及红细胞增多、SaO2降低。中心性发绀又可分为以下几种：

（1）肺性发绀：

由于呼吸功能衰竭，肺通气或换气功能障碍，氧合作用不足，致体循环毛细血管中还原血红蛋白量增多而出现发绀，吸氧可使发绀减轻甚至消失。临床上常见于各种严重呼吸系统疾病：①呼吸道阻塞性病变，上气道阻塞（UAO）、气道异物、重症支气管哮喘、肺闭锁综合征；②肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、有毒气体中毒、肺结核、蜂窝肺综合征、弥漫性肺间质纤维化、职业性肺病、胸内结节病、弥漫性肺肉芽肿、特发性肺含铁血黄素沉着症、外源性变态反应性肺泡炎、肺不张、肺栓塞、肺淤血、肺水肿；③肺血管疾病，原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、肺淤血、海绵状肺血管瘤、门静脉-肺静脉侧支吻合（肝硬化时）、多发性肺小动脉栓塞、结节性多动脉炎；④胸廓胸膜疾病，大量胸腔积液、气胸、严重胸膜肥厚或胸廓畸形等。

（2）心性混血性发绀：

由于心及大血管间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中，如分流量超过心排血量的1/3时，即可引起发绀，吸氧不能缓解发绀。临床上见于发绀型先天性心脏病，包括以早显性发绀为表现的法洛四联症、大血管错位、完全性肺静脉畸形引流、三尖瓣闭锁、永存肺动脉干、单心室（二房一室），和以迟显性发绀为表现的艾森曼格病、艾森曼格综合征、法洛三联症、埃勃斯坦畸形（三尖瓣下移畸形）合并卵圆孔未闭或房间隔缺损、肺动脉瓣闭锁或狭窄等。

（3）吸入气氧分压过低：

慢性高山病、高空作业（海拔3 000m以上）及在通风不良的坑道或矿井作业。

2.周围性发绀

由于周围血流循环障碍，血流速度缓慢，组织耗氧量增加引起的发绀。其特点是发绀常出现于肢体末梢部位及下垂部分，如肢端、耳垂及鼻尖等，这些部位皮温偏低，若按摩或加温，使之温暖，发绀即消失，一般无黏膜发绀，SaO2多正常。周围性发绀可由全身性疾病和局部血流障碍性疾病引起，包括：

（1）全身性疾病：

①淤血性周围性发绀，由于体循环静脉淤血，周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多以致出现发绀；可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、局部静脉病变（血栓性静脉炎、上腔静脉综合征、下肢静脉曲张）等。②缺血性周围性发绀，如严重休克时，由于心排血量大为减少，周围血管收缩，循环血容量不足，周围组织血流灌注不足、缺氧，致皮肤黏膜呈青紫色。另外肢体动脉闭塞（如闭塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎）或小动脉强烈收缩（如雷诺病或雷诺现象），也可引起局限性发绀，甚至健康人暴露于冷空气或冷水中时间过长，也可因血管收缩而出现发绀。③其他，冷凝集现象伴手足发绀症、冷球蛋白血症、真性红细胞增多症、睡眠呼吸暂停综合征。

（2）局部血流障碍性疾病：

血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、肢体动脉硬化所致的雷诺现象、结缔组织病所致的雷诺现象、心房黏液瘤、振动病、胸廓出口综合征、网状紫斑、局部静脉病变

3.混合性发绀

中心性与周围性发绀并存，临床上主要见于各种原因引起的心功能不全，由于肺淤血使血液在肺内氧合不足，同时周围血流缓慢，致使毛细血管内血液脱氧过多所致。

（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物

1.获得性高铁血红蛋白血症

通常可由伯氨喹、亚硝酸盐、氯酸钾、次硝酸铋、磺胺类、非那西丁、苯丙矾、硝基苯、苯胺等引起。由于大量进食含有亚硝酸盐或经细菌作用已变质的蔬菜，也可出现发绀，称为“肠源性发绀（又称肠源性青紫症）”，是中毒性高铁血红蛋白症的一种类型。由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，而失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达30g/L时，即可出现发绀。发绀特点是急骤出现，暂时性，病情严重，经过氧疗发绀不减，若静脉注射亚甲蓝溶液、硫代硫酸钠或大量维生素C，均可使发绀消退。抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色。分光镜检查可证明血内高铁血红蛋白的存在。

2.先天性高铁血红蛋白血症

患者幼年即出现发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。分光镜检查可证明血内高铁血红蛋白的存在。

3.硫化血红蛋白血症

凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物品也能产生硫化血红蛋白血症，但患者须同时有便秘或服用硫化物（主要为含硫的氨基酸），在肠内形成大量硫化氢为其先决条件。所服用的含氮化合物或芳香族氨基化合物则起触酶作用，使硫化氢作用于血红蛋白，而生成硫化血红蛋白，当血中含量达5g/L时，即可出现发绀。发绀特点是持续时间很长，可达几个月或更长，因硫化血红蛋白一经形成，不论在体内或体外均不能恢复为血红蛋白，而红细胞的寿命仍正常；患者血液呈蓝褐色，加入抗凝剂在空气中振荡后不能变为红色，分光镜检查可确定硫化血红蛋白的存在。

【诊断思路】

一、病史

正确采集病史对鉴别发绀的病因非常重要，尤其应当注意以下几点：

1.发绀出现的时间

出生后或幼年时即出现的发绀（早显性发绀），常为发绀型先天性心脏病或先天性高铁血红蛋白血症；伴有左至右分流的先天性心脏病患者，在并发肺动脉高压后，因有反向性分流，也可出现发绀，但出现发绀的年龄较晚（迟显性发绀）；肺性发绀发生的较迟，多于中年后开始出现；反复发作的肢端发绀，常由局部血液循环障碍所致；随月经周期性出现的发绀则为特发性阵发性高铁血红蛋白血症的特点。

2.发绀发生的速度

呼吸、循环系统急症，如急性肺部感染、ARDS、上呼吸道梗阻、急性左心衰竭、急性肺水肿、严重休克等，以及获得性异常血红蛋白（药物、化学物品或食物）所致的发绀多快速出现；COPD及心血管病引起的发绀多缓慢出现，并持续存在。

3.伴随症状

发绀伴呼吸困难，常见于重症心肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等，高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症虽有显著发绀，而一般无呼吸困难；伴有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状的发绀应注意肺性发绀；伴有心悸、乏力、呼吸困难，甚至端坐呼吸，或肝大、颈静脉怒张、下肢水肿的发绀可能与心功能不全有关；急性发绀伴意识障碍和衰竭表现，见于某些药物或化学物质急性中毒及休克、急性肺部感染等；休克或DIC时，除了可以出现意识障碍和全身发绀外，尚可有少尿、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等周围循环衰竭的表现。

4.起病诱因

对怀疑获得性异常血红蛋白血症所致的发绀患者，应了解发病前服用过哪些药品，吃过哪些食物，是否接触过含氮化合物或芳香族氨基化合物等，其常有明确的药物或化学物品接触史或进食过多富含亚硝酸盐的食物；儿童或体弱者进食腌菜或泡菜后出现的全身青紫，应注意肠源性发绀；婴幼儿灌肠后出现的发绀应想到有无误用亚硝酸盐的可能。

二、体格检查

主要了解患者有无心、肺或胸廓疾病的体征，如心脏杂音、肺部啰音、胸廓畸形等，以及发绀部位血液循环状况。此外，尤其应当注意以下几点。

1.发绀的程度

①重度全身性发绀多见于血液中异常血红蛋白所致的发绀和早显性发绀型先天性心脏病。前者通常无明显呼吸困难，但可有全身衰竭、意识障碍、血压下降以致休克；后者多伴有呼吸困难、杵状指和心脏病体征。②慢性肺源性心脏病急性加重期和迟显性发绀型先天性心脏病患者，常伴有继发性红细胞增多症，发绀也比较明显。③急性或发生不久的发绀，多不伴有红细胞增多，故发绀一般较轻，但急性上呼吸道梗阻性病变发绀却较明显。④伴有贫血的患者，其发绀可能不甚明显。⑤真性红细胞增多症患者的发绀常带有紫红色或古铜色。⑥肺性发绀吸氧后可减轻或消失，而心性发绀则不受吸氧影响。

2.发绀的分布

中心性发绀常呈普遍性分布，累及全身皮肤和黏膜；周围性发绀常仅出现于血液循环障碍的区域，尤其是肢体末端，其中血管痉挛性病变所致的发绀常呈对称性分布，尤以双手手指为甚，双足或足趾较轻；血管闭塞性病变常呈非对称性分布，主要累及单侧下肢。另外尚有某些疾病引起的发绀可呈特殊的分布形式，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，常以口唇和两颊部发绀明显；动脉导管未闭合并肺动脉高压引起的发绀，以下肢及躯干明显；完全性大血管错位伴动脉导管未闭时，头部及上肢发绀明显等。

3.杵状指（趾）

发绀型先天性心脏病、COPD、肺癌及肺血管疾病引起的发绀，常伴有杵状指（趾）表现；而急性呼吸系统感染性疾病、后天性（获得性）心脏病、血液中异常血红蛋白衍生物，以及真性红细胞增多症引起的发绀一般都不伴有杵状指（趾）。

三、辅助检查

血常规检查可初步了解血红蛋白和红细胞的高低。血气分析检查对缺氧的诊断有一定帮助。胸部X线检查对发现心肺疾患有很大帮助。肺功能检查有助于了解肺功能状况。对于心血管疾病所引起的发绀应进一步行心电图、超声心动图检查，甚至心导管（包括漂浮导管）及选择性心血管造影检查以进一步明确诊断。纯氧吸入试验可鉴别肺性发绀与心性混血性发绀。

对发绀较深而心肺检查不能解释发绀原因者，应行血液特殊检查，以确定有无异常血红蛋白存在。低浓度亚甲蓝（美蓝）还原试验、分光镜检查是确定异常血红蛋白血症的特异诊断方法。

【处理原则】

一、病因治疗

针对原发病的治疗，是消除发绀的根本措施。治疗各种急、慢性呼吸系统疾病，积极改善肺功能，纠正低氧血症；强心及扩血管治疗，改善全身及局部的微循环，消除心血管疾病引起的中枢性和周围性发绀；对先天性心血管畸形有手术指征又无禁忌证时，应行手术治疗。

二、氧疗

通过吸氧，提高动脉血氧分压（PaO2），从而增加PaO2和SaO2，降低还原血红蛋白含量，为积极的治疗措施。该措施对因肺失调和弥散功能障碍引起的生理性分流产生的缺氧和发绀，氧疗效果明显，而解剖性分流一般吸氧并不能显著提高PaO2，单纯的PaO2的提高，使肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）增加，对发绀的治疗效果不理想。

三、高铁血红蛋白血症的治疗

在临床急救中，因各种原因引起的高铁血红蛋白血症导致发绀者较为常见。高铁血红蛋白含有Fe3+，治疗机制是将高铁血红蛋白还原为含有Fe2+的正常血红蛋白，以恢复其与氧的亲和力。常用的药物是亚甲蓝（美蓝），其作用机制与用法详见本书“第61章第1节亚硝酸盐中毒”部分。大剂量维生素C也有一定作用。对病情危重者应予输新鲜血（200～400ml）或换血疗法。

（李　欣）