第6节　急性妄想状态

【病因与发病机制】

一、病因

急性妄想状态一般指在无明显意识障碍的情况下突然出现大量的妄想，可表现为不同的形式，如：有的是内容杂乱的妄想，如关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想等混杂在一起，妄想内容虽结构松散，但精神活动完全被妄想所支配，情绪和行为均受妄想的影响；有的表现为妄想性知觉或妄想心境，如患者感到周围事物都好像完全在针对自己，为此有不安全感，进而产生逃避或攻击行为。有些精神病，尤其是精神分裂症，在某一段时间以妄想作为临床表现的核心症状，可伴有幻觉，妄想可因幻觉而加强。强烈的妄想使得患者的行为明显异常：害怕被人毒害而拒绝进食，害怕被人迫害而先攻击他人等。有的妄想患者被带来看急诊，多不是因为妄想本身，而是因妄想引起的种种行为异常，如自伤、自杀、攻击行为或逃避行为。

急性妄想状态可见于急性短暂性精神病、感应性精神病、伴精神病性症状的心境障碍、急性器质性精神病等多种疾病。

二、发病机制

素质因素和心理应激因素在功能性急性妄想状态的发生中具有重要意义。患者的易罹患素质表现为敏感多疑，或具有“脆弱型人格”。在精神因素作用下，发生猜疑、牵连观念、关系妄想和被害妄想。在一些特殊环境（如旅途、移民、拘禁）或躯体功能削弱（如耳聋、劳累）的情况下更容易发生，并形成一些特殊临床亚型。

【诊断】

一、急性短暂性精神病

包括分裂样精神病、旅途性精神病、妄想阵发、拘禁性精神病等多种形式和不同性质的疾病，病程短暂，除分裂样精神病有复发的可能外，其他急性短暂性精神病往往属于一过性精神病性障碍。

1.分裂样精神病

在精神分裂症的急性期可以出现原发性妄想。患者的妄想心境或妄想知觉支配着患者的情绪和行为。例如：患者在走近门诊部大门时，突然感到门诊大楼立即要爆炸了，于是拔腿就跑。这种原发性妄想对于精神分裂症的诊断具有特征性，但常常难以发现，或不被人注意。

妄想型分裂症以妄想为主要临床表现。有时妄想十分突出，而且持续存在，不但产生强烈的情绪反应，而且可以引起过激行为，如出现自伤、自杀、或到处躲避迫害，或出现攻击行为。患者的妄想具有荒谬怪异的特点，而且常常有两种或多种妄想同存，如同时有肯定的言语性幻听，精神分裂症的诊断就比较肯定。

2.旅途性精神病

指病前存在明显综合性应激因素（如过度疲劳、过分拥挤、睡眠缺乏、精神紧张、慢性缺氧、营养水分缺乏等），在旅途中（铁路、公路、水路或空中旅行等）急性起病的精神病，主要表现为片段的幻觉、妄想和行为紊乱，有的患者可有意识障碍。病程短暂，停止旅行与充分休息后数小时至1周内可自行缓解。

3.妄想阵发

指那些发病急，而且很快缓解的妄想状态，其临床特点为：

（1）突然起病：

像晴天霹雳一样，内容完全成熟的妄想突然破坏了理智的平衡，发作前没有预兆。

（2）妄想的特征：

妄想从发作开始就完全建立起来了，并暗暗地发展，然后以不可抗拒的力量突然暴发出来。妄想内容变化多样，结构松散、杂乱和多变，例如被害妄想、夸大妄想、神秘妄想、钟情妄想等混杂在一起或彼此变换。可以伴有幻觉，错觉或推理障碍，思维完全被妄想所支配，患者缺乏自知力。

（3）可伴有意识混浊和情绪不稳定：

患者出现一定程度的意识障碍，以及从焦虑、激惹到冲动，甚至发展到呆滞。

（4）迅速缓解：

妄想在几小时、几天或几周内恢复至病前的心理功能水平，但可以复发，存在妄想状态的易罹性。

4.拘禁性精神病

指在拘禁的特殊条件下出现的反应性精神病，是拘禁反应中最重的一种精神病。常发生在拘禁早期，初犯、重刑犯及被单独隔离的拘禁者较为多见。临床症状与患者的具体心理特征有关，予以调换环境、或暂时释放、或加强教育后，精神症状会减轻或消失。表现形式有多种。

（1）兴奋状态：

表现为在监内兴奋躁动，不眠、撕衣毁物，甚至有破坏越狱行为。

（2）妄想状态：

表现为与拘禁有关的特异内容的被害妄想及认为自己不曾犯罪的无罪妄想。

（3）幻觉状态：

以幻听多见，内容常与犯罪和被拘禁有关。

（4）朦胧状态：

表现为行为紊乱，不着衣裤，不能自理饮食，随地大小便，目光常显呆滞。

（5）癔症样发作：

可表现为情感爆发，痴呆样，或全身抽搐等多种形式。

二、感应性精神病

两个或多个彼此亲近的人同时出现相似的妄想（感应妄想），妄想内容以被害、着魔或夸大为常见。在这些患者中，其中一个是原发的精神病患者，而且他对其他患者具有权威性，就是他将妄想感应给其他患者。鉴别的方法是将他们隔离开后，被感应者的妄想可迅速消失。

三、心境障碍

1.严重躁狂发作

患者夸大妄想可能十分突出，而且影响着患者的行为，同时还可能有被害妄想。这类妄想的特征是：患者对自己的妄想信念不十分坚信，而且也多见于疾病的严重期。同时存在情绪高涨、话多、思维奔逸和活动增多等躁狂症状，有助于诊断。

2.严重抑郁发作

患者可以出现以明显罪恶妄想、虚无妄想和被害妄想为主要临床表现的临床相；通常见于抑郁发作的严重时期，而且有十分明显的其他抑郁症状，如情绪极度低落，完全丧失兴趣，明显的精神运动性迟钝、早醒、食欲和性欲缺乏和体重降低等。

四、急性器质性精神障碍

这类精神障碍容易表现出谵妄状态，此时患者出现较多的妄想和幻觉。妄想的内容常不固定、片断、凌乱，常见有关系妄想、被害妄想，同时伴有错觉和恐怖性视幻觉，患者的意识障碍和同时存在的脑器质性疾病或躯体疾病的症状，都有助于急性器质性精神障碍的诊断。在急性期过后，有些患者可有残留妄想，以被害妄想为多见，并可持续较长时间。

【治疗】

一、优先处理

当患者受妄想的影响出现兴奋、攻击行为，或自伤、自杀行为，应优先处理兴奋、暴力攻击行为、自伤或自杀行为，采取有力的监管和约束措施保障患者的安全。

二、对因对症治疗

1.急性短暂性精神病

如有精神因素，应积极解除心因，同时给予小剂量抗精神病药，如奥氮平5～10mg/d，喹硫平0.2～0.4g/d；或使用典型抗精神病药物，如奋乃静每次2～4mg，每日3次，视病情需要逐渐加大剂量至控制症状；也可以用小剂量氟哌啶醇肌内注射（如5～10mg，每日不超过60mg）。分裂样精神病的急性症状控制后，通常需要维持一段时间口服抗精神病药物治疗。

2.感应性精神病

将患者隔离开，被感应者经解释和教育后，妄想可迅速消失；对原发的精神病患者则需要采用抗精神病药物治疗（同急性短暂性精神病的治疗，若症状持续不缓解可延长治疗时间）。

3.心境障碍

伴精神病性症状的抑郁发作，用药原则是抗抑郁药与抗精神病药合用治疗，可选用新型抗抑郁药物，如帕罗西汀、氟西汀（20～40mg/d，一次顿服），也可三环类抗抑郁药物，如阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪、多塞平（75～250mg/d，分2～3次口服），合并使用奥氮平5～10mg/d，或舒必利0.2～0.8g/d治疗，严重者可用电疗。

4.急性器质性精神障碍

除积极针对病因治疗外，应处理谵妄状态（见本章“第2节　谵妄状态”）。对后遗性妄想的处理同急性短暂性精神病的治疗。