第9节　精神药物急性不良反应

【病因与发病机制】

精神药物急性不良反应主要指抗精神病药物引起的“急性肌张力障碍”和“恶性综合征”，及新型抗抑郁药物引起的“5-羟色胺综合征”，不包括精神药物所致急性中毒反应。

一、病因

急性肌张力障碍是抗精神病药物治疗中锥体外系反应最常见的早期神经系统副作用，且常常因为起病突然，症状看似严重而急诊。恶性综合征也是抗精神病药物治疗初期伴随锥体外系反应而出现的一种急性严重的不良反应；多见于氟哌啶醇、氯丙嗪等药物治疗时。五羟色胺综合征（5-羟色胺综合征）是5-羟色胺选择性重摄取抑制剂（serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI）在抗抑郁药物治疗中出现的不良反应。

二、发病机制

这三种精神药物急性不良反应的发病机制均不甚明确，仅有以下假说，如：阻断中脑-黑质纹状体通路的D2受体、D2受体解离速度和亲和力、各种神经体质的相互作用等与急性肌张力障碍的发生有关。抗精神病药物阻断D2受体程度、D2受体基因和TaqⅠA多态性、不同个体药物代谢酶和与药物运转基因多态性、抗精神病药物加量过快。用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病、气候炎热等与恶性综合征的发生有关。5-羟色胺综合征与5-羟色胺能药物导致5-羟色胺能系统过度兴奋有关，通常在两种5-羟色胺能药物同时使用时多见，也有碳酸锂和SSRI合并使用引起该综合征的个案报道。

【诊断】

一、急性肌张力障碍的诊断

该症表现为个别肌群突发的持续痉挛和异常姿态，包括双眼上翻凝视（动眼危象）、痉挛性斜颈（颈后仰，头向一侧扭转）、说话和吞咽困难（舌和口腔肌肉痉挛）、角弓反张和脊柱侧弯（奇异姿势、行走困难）等。常去急诊部就诊，易被误诊为破伤风、癫痫等疾病。抗精神病药物（尤其是典型抗精神病药物）服用史有助于诊断。

二、恶性综合征的诊断

该症表现为高热、严重的锥体外系症状（肌肉强直、运动不能、构音和吞咽困难等）、自主神经功能紊乱（多汗、流涎、心动过速、血压不稳）、意识障碍（意识模糊）等，并可出现急性肾衰竭和心力衰竭。实验室可见白细胞增高，氨基转移酶升高，肌酸激酶和肌红蛋白升高。死亡率20%～30%。

三、5-羟色胺综合征的诊断

主要表现为恶心、呕吐、腹痛、颜面潮红、多汗、心动过速、烦躁不安，激越震颤、腱反射亢进、肌张力增高。病情进展可出现高热、呼吸困难、抽搐、酸中毒性横纹肌溶解、继发球蛋白尿、肾衰竭、休克和死亡。症状与恶性综合征类似。

【治疗】

一、急性肌张力障碍的治疗

1.抗胆碱能药

是治疗急性肌张力障碍最有效的药物。肌内注射东莨菪碱0.3mg，或苯甲托品2mg（青光眼禁用），症状可迅速缓解，再口服抗胆碱能药，如苯海索2～4mg，每日2～3次，维持治疗。

2.抗组胺药

肌内注射苯海拉明20mg或异丙嗪25～50mg，效果也好，尤其对不能使用抗胆碱能药物的患者，症状缓解后再口服前述药物的片剂维持治疗。

3.减药或换药

对抗精神病药物的锥体外系反应特别敏感的患者，通常需要换用较少锥体外系反应的抗精神病药物，如喹硫平、氯氮平等。

二、恶性综合征的治疗

1.停药

恶性综合征是较为严重的抗精神病药物副作用，通常先停用此类药物，以生命安全为重。

2.对症支持治疗

包括降温、补液、水电解质代谢平衡、预防感染等内科急诊处理。对于肌强直较重者，可肌内注射肌肉松弛剂丹曲林100～400mg/d。使用多巴胺（DA）激动剂有成功的报道，如金刚烷胺、左旋多巴或溴隐亭，如溴隐亭肌内注射5～60mg/d。

三、5-羟色胺综合征的治疗

治疗原则基本同恶性综合征的治疗（参见前述内容）。