第2篇　休克

第20章　休克概论

休克（shock）是指出血、创伤、感染、过敏及心脏泵功能衰竭等损伤因素，作用于机体后所致的，以代谢及循环功能紊乱为主的综合征。确切地说，休克不是一种具体疾病，而是多种致病因素均可引发的一个病理生理过程，其发生发展是渐进的、连续的、无法绝对分割的。“休克”作为重症患者常见的危及生命的疾病状态，应用于临床已有久远的历史。迄今为止，随着临床研究的不断深入，人们对于休克的认知越来越接近于休克的本质。为突显其本质，2020年，中国重症医学专家们经过充分讨论后提出休克的中国定义：各种原因引起全身灌注流量改变，导致组织器官氧输送不足与氧代谢异常的急性循环综合征。临床医生必须意识到，休克的发生最初是可逆的，但却可迅速转变为不可逆，并可导致多器官功能衰竭，甚至死亡。因此，早发现、早干预尤为重要。

【病因与发病机制】

休克有多种分类方法。传统的休克分类按病因学划分，分为感染性休克、失血性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等。目前在临床上被广泛沿用至今的是Weil MH等人于1975年提出的根据血流动力学进行分类并指导治疗，将休克分为以下四型：①低血容量性休克（hypovolemic shock），由于快速大量失血、失液等因素导致有效血容量急剧减少；主要病因包括脱水、失血、大面积烧伤等。②心源性休克（cardiogenic shock），由于心泵功能障碍，心排血量急剧减少致有效血容量不足，主要病因包括心肌梗死、心肌炎和严重心律失常等。③分布性休克（distributive shock），由于血管收缩舒张调节功能异常，血流分布紊乱，导致相对的有效血容量不足，主要病因包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。④梗阻性休克（obstructive shock），由于回心血和/或心排出通路梗阻导致的心排血量减少引起的休克，包括缩窄性心包炎、心脏压塞、肺栓塞等。

另外，值得注意的是，对于部分重症患者，通常并非仅存在单一类型的休克，而是多种类型休克并存，有学者将其称为混合性休克（mixed shock）。在临床上应避免仅从单一角度去评估休克类型，而忽略了混合性休克的可能性。

一、病因

1.低血容量性休克

低血容量性休克的基本机制是有效循环容量丢失，其原因包括大量失血、大面积烧伤、严重呕吐或腹泻、大量利尿等所致的循环容量外源性丢失，以及过敏或一些内分泌功能紊乱引起的血管通透性增加，循环容量渗出至血管外或进入体腔的内源性丢失。低血容量性休克的血流动力学特点为“低排高阻”：“低排”是指循环容量不足导致心室前负荷下降，心排血量下降；“高阻”是指机体代偿性心率增快和体循环阻力增加以维持心排血量和循环灌注压。通常，如果休克的病因及时被去除，循环容量及时得以补充，则休克很快被纠正。但如果休克持续存在，休克本身也会导致组织细胞损伤，从而使低血容量性休克的特点进一步复杂化。

2.分布性休克

分布性休克的基本机制是血管收缩舒张调节功能异常，其原因包括神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或过敏所致的容量血管扩张而循环血量相对不足，体循环阻力正常或增高；以及各种病原微生物感染时产生的炎症介质，影响血管通透性及血管张力，体循环阻力下降，导致血液重新分布，即临床上最常见的感染性休克。分布性休克的有效循环血量不足与低血容量性休克不同，其循环血量并非丢失至循环系统之外，而是保留在血管内，只是由于上述原因导致血管收缩舒张调节功能异常，使循环血量分布异常。分布性休克的血流动力学特点为“高排低阻”，即全身血管阻力下降，并通常伴有高心排血量。值得注意的是，分布性休克可以是其他多种类型休克发展恶化的共同通路。例如失血引起的低血容量性休克，当血容量丢失达40%且持续2小时以上时，经过彻底止血及充分补充血容量后仍不能使血压恢复，这是由于机体已产生多种炎症介质，影响血管通透性及血管张力，导致低血容量性休克已转化为分布性休克。此时如果继续按照低血容量性休克治疗，非但不能逆转休克，反而会导致严重的医源性损伤。

3.心源性休克

心源性休克的基本机制是心脏泵功能衰竭，心肌梗死、暴发性心肌炎、严重心律失常等均可引起。心源性休克的血流动力学特点为“低排高阻”，即心脏泵功能衰竭，导致心排血量下降，循环灌注不足，氧输送下降，组织细胞缺血缺氧。但不同的心室衰竭，其病理生理过程不同，所表现出的血流动力学特点也不尽相同。左心衰竭所致的心源性休克主要表现为左心室前负荷增加、肺循环淤血；而右心衰竭所致的心源性休克则表现为右心室前负荷增加、体循环淤血，同时左心室前负荷也不足。病因治疗是心源性休克治疗的关键，例如冠状动脉血管的再通、心律失常的纠正等。

4.梗阻性休克

梗阻性休克的基本机制是血流的主要通道受阻，其原因包括瓣膜狭窄、心室流出道梗阻等所致的心内梗阻性休克，以及心包缩窄或压塞、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、张力性气胸等所致的心外梗阻性休克。梗阻性休克的血流动力学特点表现为“低排高阻”，即血流通道受阻导致心排血量下降，氧输送下降。梗阻性休克所产生的血流动力学改变最为急剧，危害最大，其治疗的关键是尽快明确梗阻部位并解除梗阻，如暂时无法解除梗阻，则应在血流动力学监测下，通过手术或非手术治疗减少梗阻两端的压力差。需要强调的是，心包缩窄或压塞，以及瓣膜狭窄所致的休克并非心源性休克，其本质并非心脏泵血功能衰竭，其治疗原则也与心源性休克不同，若贸然给予正性肌力药，非但不能纠正休克，反而会加重病情。

二、发病机制

机体承受的内在或外在打击足够剧烈时，均可导致休克现象。休克是一个有着复杂病理生理过程的临床综合征。虽然休克的病因各异，类型不一，临床表现也不尽相同，但其本质相同，即休克发生后机体重要器官微循环处于低灌流状态，导致细胞缺血缺氧，细胞代谢异常，继续发展可导致细胞损害、代谢紊乱，组织结构损伤，重要器官功能失常，最终可出现多器官功能障碍综合征（MODS）。

在临床方面，及时发现并解除休克成因、纠正低血压状态有助于休克治疗，但这些并不意味着休克引起的内环境紊乱或并发症会随之改善，有时，休克时出现的组织器官功能损害反而会继续发展并造成病情反复加重，此即所谓的重症难治性休克状态（irreversible shock state），这些特点提示我们在处理休克时要重视其发病机制，对其过程和特点有全面、深入的认识。

（一）休克时微循环变化及机制

1964年Lillehei提出的休克微循环障碍学说目前已得到大多数学者的认可，许多新研究使微循环学说的内容更加丰富。虽然，休克成因不同，休克不同阶段组织灌流量减少的机制各异，但体内重要器官微循环处于低灌流状态的特点是相近的，下面以典型的失血性休克为例，从时相变化和血流变化两方面分析其微循环障碍的特点。

1.时相变化

（1）缺血性缺氧期（休克代偿期）：

休克早期，微血管系统持续痉挛，口径明显缩小，毛细血管前阻力显著增加，血管自律运动增强，同时大量真毛细血管网关闭，毛细血管血流限于直捷通路，动静脉吻合支开放，组织灌流减少，出现少灌少流，灌少于流的情况。这一现象在皮肤、肌肉、肾脏等脏器尤为显著，其结果是保证了心、脑等重要器官的供血，对维持有效循环血量、回心血量及血压有一定代偿意义。机体出现微循环血管持续痉挛的始动因素是交感肾上腺系统兴奋。休克时大量儿茶酚胺释放入血，血中儿茶酚胺含量比正常高几十倍甚至几百倍。儿茶酚胺大量释放，既刺激α肾上腺素受体，造成皮肤、内脏血管明显痉挛，又刺激β肾上腺素受体，引起大量动静脉短路开放，构成了微循环非营养性血液通路，使器官微循环血液灌流锐减。此外，休克时体内产生的其他体液因子，如血管紧张素Ⅱ、升压素、内皮素、心肌抑制因子（MDF）、血栓素A2（TXA2）和白三烯等物质等也都有收缩血管的作用。

（2）淤血性缺氧期（可逆性失代偿期）：

随着休克持续，微循环中血管自律运动首先消失。血管床对儿茶酚胺的反应进行性降低，微动脉和毛细血管前括约肌收缩逐渐减退，血液大量涌入真毛细血管网，而毛细血管的流出道的阻力增加，血液淤积在毛细血管中，微循环灌注量进一步下降。此时，内脏微循环出现灌流减少和血液淤滞现象，失代偿期的出现与长时间血管收缩、缺血缺氧及多种体液因子形成有关。首先，随休克病程发展，逐渐出现血管收缩因子和舒张因子间平衡失调，这种平衡失调的发生与休克时持续缺血缺氧使组织氧分压下降、CO2和乳酸堆积、酸中毒有关：①酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；②皮肤和腹腔内脏长期缺血缺氧在局部产生各种扩血管因子，如ATP的大量分解，其产物腺苷在局部积聚；③细胞分解代谢增强使K+释放增多，导致Ca2+内流减少；④肥大细胞释放组胺；⑤激肽-缓激肽系统激活产生激肽酶；⑥内皮细胞产生和释放NO、前列环素（PGI2）；⑦应激激素如β-内啡肽大量释放等。这种血管收缩因子和舒张因子间的平衡失调，是造成血管容量显著增大、微循环障碍加剧的主要原因。其次，休克期血流变慢，白细胞贴壁、滚动并黏附于内皮细胞上，加大了毛细血管后阻力。同时，血液浓缩，血浆黏度增大，红细胞压积增大，红细胞聚集。这些血液流变学改变是造成微循环血流变慢，血液泥化、淤滞，甚至血流停止的重要原因。

还应当重视的是细菌和内毒素的肠源性异位（translocation），以及吸收在休克发展过程中的作用，这点与MODS发生的“肠源”学说类似：随着休克病程的发展，常出现肠源性细菌转位和脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）入血现象，从而通过激活激肽系统和补体系统、激活免疫细胞、损伤内皮细胞、影响心功能等多种途径，引起血管扩张、血流动力学性质的改变，并引起持续性低血压。

另外，休克时缺血、酸中毒和炎症反应紊乱，均可刺激和损伤血管内皮细胞，引起血管舒缩活性失调和微循环的内皮细胞发生形态改变，表达各种黏附分子，促进与白细胞间的黏附，影响血液回流。此时，机体处于失代偿阶段，微循环血管床大量开放，有效循环血量锐减，回心血量减少，心排血量和血压进行性下降，进一步兴奋交感肾上腺系统，使组织血液灌流进行性下降，组织缺氧日趋严重，形成恶性循环。

（3）难治性休克期（不可逆期）：

休克在失代偿期未能被逆转，病情继续发展，持续较长时间以后，就进入难治期，表现为微循环的“无复流”现象和脏器功能严重损害，而微血管麻痹和弥散性血管内凝血（DIC）是造成微循环“无复流”现象的主要原因。此时，微血管发生麻痹性扩张，反应性显著下降，去甲肾上腺素浓度越来越高，而收缩反应性却越来越不明显，发生微循环衰竭；同时，由于毛细血管内血细胞黏着和微血管嵌塞，加之各种组织因子释放，启动凝血系统，导致血管内皮细胞损伤和微血栓堵塞管腔，诱发DIC出现。在重要脏器的功能方面，休克时机体出现持续性重度低血压，血流动力学恶化，细胞损伤越来越严重，同时多种体液因子如溶酶体酶、氧自由基及各种细胞因子过度释放也加重器官损伤，结果使得包括肾、肝、肺、心、脑等器官在内的重要脏器的代谢和功能损害不断加重，甚至衰竭。

目前认为，在休克难治期，肠道严重缺血缺氧，屏障和免疫功能降低，内毒素吸收增加及肠道致病菌移位入血，激活炎性细胞（单核-巨噬细胞和中性粒细胞等），造成机体全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS与机体发生的高消耗状态［恶性炎症（malignant inflammation）］和MODS有着密切的关系。休克发生时，一方面炎性细胞被激活，大量炎性介质包括肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）等释放入血，引起炎症反应失控，即SIRS；另一方面，包括IL-4、IL-10、IL-13在内的抗炎介质过度表达，引起代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）。当循环中出现大量失控的炎性因子时，各种因子间存在广泛的“交叉对话（cross talk）”，亦即炎症因子之间构成了一个具有交叉作用、相互影响的复杂网络体系。当SIRS和CARS共存、其作用互相加强时，会导致更严重的炎症紊乱，此即所谓的“失代偿性炎症反应综合征（mixed antagonists response syndrome，MARS）”。无论SIRS、CARS或MARS，均是休克不可逆期器官功能损害发生发展的基础。

2.血液细胞流变学变化

细胞流变学方面的研究发现，休克时白细胞附壁黏着、红细胞和血小板聚集，以及微血栓形成是导致微循环阻力增加的重要原因。

休克发生时，微循环中发生白细胞扣押和嵌塞毛细血管（leukocyte sequestration and plugging in capillary）现象。随着休克发展：①白细胞变形能力下降，硬度增加，体积变大变圆；②内皮细胞受损，可发生肿胀，造成毛细血管管腔狭窄；③血压下降使驱动白细胞流动的灌流压又逐渐降低；④白细胞的附壁黏着（adhesion），这种黏附作用主要是通过经典的黏附蛋白（cell adhesion molecules，CAMs）途径实现的：在多种体液介质的作用下，血管内皮表面CAMs表达增多，使得白细胞和内皮细胞之间的黏着力增加，由选择素（selectin）——碳水化合物介导的白细胞黏附参与了早期接触和滚动的发生，由整合素（integrin）——多肽介导的黏附作用参与了白细胞的黏着和游出的发生。白细胞扣押和毛细血管嵌塞现象使得微循环障碍逐步加重。

再者，白细胞在附壁黏着，同时，释放出的大量毒性介质对于细胞流变学改变和休克的发展，也有着相当重要的作用。缺血缺氧导致的白细胞黏附不仅加重微循环障碍，还通过释放多种炎性物质直接导致细胞损害：①白细胞在激活过程中出现呼吸爆发（respiratory burst），产生大量自由基，使细胞膜的流动性下降和通透性增加；②蛋白交联变化又影响酶活性，从而带来一系列细胞代谢功能的损害；③蛋白酶的释放促进细胞自溶和器官衰竭；④休克时细胞质内Ca2+增加。炎性物质损害细胞的这种作用，可加重休克时的循环紊乱并影响休克的预后。

除了上述白细胞的特点外，休克过程中红细胞的变形能力也明显下降，随着红细胞变形能力的降低，血液黏度增加，血流阻力增加，引起血液淤积。同时，休克的原发和继发因素可造成血管内皮的损伤，血流减慢，血小板聚集激活剂增多，血小板伪足样突起和聚集型血小板数目增多，结果导致血小板聚集和微血栓形成。红细胞变形能力下降引起血液黏度增加，血小板的聚集引起微血栓的形成都加重了循环障碍，而组织灌流绝对和相对不足影响休克的发展和预后。

（二）休克时迷走神经活动亢进

近年来研究表明，休克时迷走神经亢进，乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）从突触内大量释放，而红细胞乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，AChE）活性降低，结果ACh大量积聚于突触间隙并持续作用于效应器官的M受体和N受体，使得休克加重、难以恢复，因为ACh一方面对心血管系统有抑制作用，可直接收缩内脏、皮肤、肾脏和肺循环的静脉，另一方面却对骨骼肌的动、静脉均有扩张作用。相关动物实验也证实了这一观点，休克时使用东莨宕碱或维拉帕米可阻止ACh囊泡释放并明显提高AChE活力，由此有效地阻断了休克的迷走效应。

（三）体液因子在休克中的作用

各种有害因素侵袭机体时，立即引起神经体液反应，产生多种体液因子，介导各种休克病因对机体的作用。体液因子的释放可激起级联反应（cascade reaction）或称瀑布样反应（downpool reaction），这种强烈的多系统参与的机体反应并不受休克最初原发病因的影响，反应失控导致内环境紊乱进一步加重。以感染性休克发病过程为例：当局部感染灶细菌入血后，细菌本身或其内毒素、外毒素等成分刺激细胞产生各种体液因子，包括细胞因子（如TNF、IL-1等）、激素（如儿茶酚胺、升压素、血管紧张素等）、黏附分子（如选择素、整合素、细胞间黏附分子ICAMs等）、脂质因子［如血小板活化因子（PAF）、前列腺素系统（PGs）、血栓素A2（TXA2）、白三烯等］以及内源性阿片肽、心肌抑制因子（MDF）、一氧化氮（NO）等，这些因子可使血管张力失常，内皮损伤，血流动力学发生改变，导致心肌抑制、心室扩张，从而影响体、肺循环以及心脏功能，导致心血管功能障碍，引发感染性休克。

（四）休克时细胞代谢障碍和细胞损伤及机制

随着认识的深化，人们对休克关注的目光，也逐步从微循环学说向细胞代谢障碍及分子水平的异常等方向转移，休克发生发展过程中的细胞机制渐受重视。休克时细胞损伤可以继发于微循环障碍，但也可以原发于休克原始动因直接损伤，因此，有学者提出了休克细胞（shock cell）的概念，并认为细胞损伤是器官功能障碍的基础。

1.休克时细胞代谢障碍

①糖酵解和酸中毒：休克时微循环严重障碍造成组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻、无氧酵解增强，结果ATP生成明显减少而乳酸生成显著增多，所有这些因素都导致了细胞功能障碍。首先，细胞能量不足导致胞膜上的钠泵失灵，钠、水内流而胞内钾外流，导致细胞水肿和高钾血症；再者，糖酵解增加引起的高乳酸血症是造成局部酸中毒的原因，而灌流障碍和二氧化碳不能及时清除也加重了局部酸中毒。②细胞内Ca2+超载：休克时的应急和应激反应导致儿茶酚胺的大量释放，激活胞膜上的Ca2+通道，使Ca2+内流增加；同时，由于组织细胞缺氧缺血，胞膜通透性增加使Ca2+内流增加，Ca2+-ATP酶减少导致Ca2+清除障碍，而伴随线粒体ATP的释放和利用，Ca2+又大量溢出到胞质。上述因素导致胞内Ca2+超载，同时也使神经突触中的Ca2+增加并进一步促进递质的释放。这样，一方面交感递质（儿茶酚胺）和迷走递质（ACh）均可使血管异常收缩，加重微循环障碍；另一方面，细胞质内Ca2+增加激活磷脂酶A2，使细胞磷脂膜分解，释放出花生四烯酸，花生四烯酸通过脂氧化酶生成白三烯类物质，白三烯类物质促进循环紊乱和器官衰竭的发生。

2.休克时细胞的损伤

①细胞膜的变化：细胞膜是休克时细胞最早发生损伤的部位，造成膜损伤的因素包括，缺氧、ATP减少、高钾、酸中毒、溶酶体酶、自由基的释放引起膜脂质过氧化。休克时，细胞膜离子泵功能的障碍使得细胞丧失了调节自身容量的能力，而膜磷脂微环境的变化则降低了胞膜的流动性；此外，膜上的蛋白变性、交联，以及受体蛋白磷酸化过程紊乱，损伤了膜相应受体的功能，造成代谢障碍和功能障碍。②线粒体的变化：休克时，线粒体首先出现功能损害，继之发生形态改变。线粒体功能变化涉及电子传递链功能损害，氧化磷酸化障碍，ATP酶活性下降，钙转运功能降低等各方面；而形态变化则表现为线粒体肿胀，致密结构和嵴消失，钙盐沉积，甚至线粒体崩解。线粒体的破坏预示细胞体的死亡。③溶酶体的变化：休克时，溶酶体膜通透性增加，使其中的水解酶释出，不仅可引发线粒体功能障碍和细胞自溶，还可因水解酶入血使循环紊乱加重，促进MDF的形成。“休克发生的溶酶体学说”认为，休克时溶酶体的改变及水解酶的释放对休克的发生和发展有重要影响，因其加重了休克时的循环的障碍，造成细胞和器官功能紊乱。④细胞凋亡：休克时，活化的炎性细胞可产生包括细胞因子和自由基在内的多种炎症介质攻击网状内皮系统和各脏器实质细胞，细胞的炎性损伤可导致细胞变性坏死（necrosis）或凋亡（apoptosis）。休克时的细胞凋亡，是细胞损伤的一种表现，也是重要脏器功能衰竭的基础。实验表明，用非致死量的细胞因子和氧自由基攻击可导致细胞凋亡，而致死量会导致细胞坏死。

（五）DO2-VO2病理性依赖

近年来临床发现，在机体处于ARDS、严重创伤、严重感染、脓毒症、休克和MODS等病理状态下，存在一种被称作“病理性氧供依赖标志”（pathological supply dependence）的现象，其突出特征是氧输送（oxygen delivery，DO2）的阈值似乎非常高，有的可以测出（Ⅰ型病理性依赖），有的根本测不出（Ⅱ型病理性依赖）。病理性依赖均伴有氧提取率的严重损害（斜线斜率变化）。休克在其后期特别是伴发MODS时，全身血液重新分布使局部氧消耗（oxygen consumption，VO2）和DO2之间失去平衡，而微循环障碍（包括微血栓形成、血管内皮细胞损伤、微循环动静脉短路开放等）以及红细胞变形性下降、细胞线粒体损伤又导致组织氧摄取障碍，表现出VO2对DO2的依赖现象，这种病理性氧供依赖标志着全身组织氧合不足，是细胞缺氧的表现，常伴有动脉血乳酸水平的升高。

（六）缺血再灌注损伤（I/R）

休克时，组织器官灌注不良和细胞的缺氧，导致细胞能量储备极度下降，以及酶活性、胞膜通透性、渗透浓度和pH的异常改变，当缺血组织再灌注（ischemia-reperfusion，I/R）时，细胞不能耐受原本“正常的”再灌注，出现细胞的“过激”反应，导致细胞损伤。I/R表现为再灌注一开始，Ca2+即大量快速内流并在胞内积蓄（“钙反常”现象），缺血组织重新获得氧供后反而发生细胞损伤（“氧反常”现象），甚至出现氧自由基产生的“呼吸爆发（respiratory burst）”现象，结果使再灌注的组织细胞急剧肿胀、超微结构改变，对氧、基质利用下降，ATP、糖原减少，最后可导致细胞死亡。I/R的病理机制尚未完全明了，有人通过对心肌I/R模型研究发现ACh、Ca2+和氧自由基之间存在着一定内在联系，认为ACh的释放可能是心肌I/R的始动因素。

【诊断】

一、临床表现特点

休克患者临床表现取决于休克的病因、组织灌流损害程度及代偿反应，既可以表现为轻微意识障碍、心动过速，也可表现为显著血压下降，少尿甚至多器官功能损害。我们常通过皮肤、肾脏、神经系统来判断组织灌注情况，评估内容包括表皮灌注程度、尿量、意识状态等。虽然休克时常合并低血压，但由于机体的代偿使得血压变化出现较晚，故血压下降是非常不敏感的指标。

1.休克早期

在原发病症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降（如大失血），也可略降，甚至正常或稍高（代偿性），脉压缩小，尿量减少。部分患者表现肢暖、出汗等暖休克特点。眼底可见动脉痉挛。

2.休克中期

患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷并出现花斑，尿少或无尿。若原来伴高热的患者体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清醒转为模糊，亦提示休克直接进入中期。

3.休克晚期

表现为DIC和多器官功能衰竭。①DIC表现：顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不显，常与器官衰竭并存。②急性呼吸衰竭表现：吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现。③急性心力衰竭表现：呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心率缓慢，面色灰暗，肢端发凉，亦属心力衰竭征象，中心静脉压升高，肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。④急性肾衰竭表现：少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。⑤其他表现：意识障碍程度常反应脑供血情况，如脑水肿时呕吐、颈强、瞳孔及眼底改变。肝衰者可出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发生率并不高。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。

二、实验室检查

1.化验

休克的实验室检查应当尽快进行，为全面了解内环境紊乱状况和各器官功能并帮助判断休克原因和休克程度，还应当注意检查内容的广泛性。一般应注意的项目包括：①血常规，其中白细胞增多往往提示感染性休克，贫血提示出血性休克，嗜酸性粒细胞增多提示过敏性休克；②血生化，包括电解质、肝功能、肾功能等检查，BUN、血肌酐、转氨酶等指标在休克末期是器官损害的证据，同时对休克的病因也具有指导意义；③血气分析，高乳酸血症提示细胞氧代谢异常，正常血乳酸水平约为1mmol/L，但在急性循环衰竭时血乳酸水平升高（> 1.5mmol/L）。对于所有疑诊休克的患者，推荐连续监测，以指导、监测及评价休克；④出凝血指标检查，包括与DIC有关的项目的检查；可以检测D-二聚体以排除肺栓塞；凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）增高提示出血性休克，或脓毒症、SIRS末期；⑤包括CK-MB在内的血清酶学和肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌红蛋白（myoglobin，Myo）等心肌损伤相关指标的检查，异常往往提示心源性休克；⑥各种体液、排泌物等的培养、病原体检查和药敏测定等。

2.感染和炎症因子的血清学检查

通过血清免疫学检测手段，检查血中降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、念珠菌或曲霉菌特殊抗原标志物或抗体，以及LPS、TNF、PAF、IL-1、IL-6等因子，有助于快速判断休克是否存在感染因素、可能的感染类型及体内炎症反应紊乱状况。并及时收集患者痰液进行病原微生物培养，患者高热时采集血液进行培养，并及时予药物敏感实验，及时调整抗生素。

三、临床观察重点

迄今为止，作为休克的临床监测与复苏的评估指标，皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等依然是最常用的临床指标。然而，必须认识到这些指标在休克各阶段评估作用的局限性。为避免休克发展成为难治性休克或出现MODS等并发症，早诊早治显得尤为重要，但早诊有时会存在困难，应从以下几个方面进行细致的观察：

1.脉搏和血压

由于机体的代偿反应，休克早期脉搏变化先于血压波动，因此注意脉搏变化更有益于休克的早期判断，但脉搏改变不足以反映休克的严重程度。一般来讲，早期脉搏加速，脉搏增速> 20次/min提示血容量低，休克时脉搏一般> 120次/min。若休克继续发展，脉搏可变快变弱直至触摸不清。此外，当患者脉搏快且原因不明时，可通过短时间快速补液的负荷试验（loading test）判断是否由容量不足所致。若将负荷试验时的脉搏或心率改变与中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）变化结合起来考虑，则对容量不足的判断意义更大。

休克初期血压方面的改变可仅表现为收缩压微降、舒张压略升，脉搏压减小。成人收缩压< 90mmHg或较基础水平下降≥ 40mmHg或平均动脉压< 70mmHg，伴有心动过速，即可诊断休克。但慢性高血压患者单纯血压数值可能不低。另外，也可通过双腿抬高试验了解休克时的微循环状况：患者平卧并快速抬高双下肢呈90°，若30秒内血压上升100mmHg则为阳性结果，表明微循环淤血。

2.皮肤和周围灌注

皮肤、黏膜温暖且色泽红润表明毛细血管舒缩功能正常、周围阻力无大变化；感染性休克早期和神经源性休克小动脉阻力下降，可见皮肤比正常温暖且红润；而毛细血管痉挛伴小动脉阻力增高时皮肤变湿冷、苍白，甚至出现发绀和花斑。利用皮肤毛细血管充盈试验可帮助了解休克发展情况：正常情况下指压额前部、耳缘或胸骨柄部皮肤2～3秒，放手后皮肤由苍白恢复红润时间< 5秒；休克时若指压皮肤变白不明显则提示皮层下小血管收缩，若苍白恢复时间延长表明休克发展，若静脉充血，指压处苍白明显、周围发绀且历时数分钟不褪，则说明休克恶化。

除对皮肤黏膜的直接观察外，还可通过低倍镜下观察甲皱下毛细血管袢数、管径长度、血色、流速、红细胞聚集程度判断休克时的微循环状况。

3.意识状态和眼底检查

休克时意识由烦躁转为抑郁、淡漠甚至昏迷，表明患者脑组织血流灌注不足，脑功能受损。眼底检查可以从一个方面反映不同休克状态时的脑组织灌注情况：眼底动静脉比例正常时为2：3，灌注不良时变为（1：4）～（1：3）；例如在休克初期可见眼底血管痉挛，后期静脉则扩张，休克严重时可见视网膜水肿和视乳头水肿。

4.尿量

尿量是反映生命重要器官血流灌注状态最敏感指标之一。休克时肾血流量改变最为显著，尿量也随之改变。休克早期尿量多在20～30ml/h，随着肾血流量进一步下降，尿量可少于400ml/d，肾损害加剧可致尿闭。由于临床上出现的非少尿型急性肾衰有增多趋势，因此少尿并不是肾衰的关键表现。

5.中心静脉压和肺毛细血管楔压

CVP正常值范围一般被认为是4～10mmHg。CVP可用于指导扩容治疗，其反映血容量、回心血量及右心功能，但不反映左心功能。CVP升高（CVP > 12mmHg）常提示右心功能不全或输液超负荷、肺循环阻力增加，降低（CVP < 4mmHg）常表示心脏充盈欠佳或血容量不足，即使动脉压正常，仍需输入液体。PCWP多以PAWP代替，其正常值范围6～12mmHg，可间接反映左室功能状态及其前负荷。由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜，左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管，如无肺血管病变，PAWP可反映左房压。如无二尖瓣病变，PAWP可以间接反映左心室舒张末期压力（LVEDP）。

6.内环境和氧合指标

心排血量和氧输运、氧消耗指标反映了休克状况下机体输送氧和利用氧的能力，将这些指标与胃黏膜内pH（pHi）监测、动脉血气值等结合起来分析对于全面了解休克时脏器供血和功能情况并判断病情发展趋势很有帮助。需恰当使用血管活性药、补液等措施从而改善组织器官灌注，其中任何环节处理不好，都会导致组织缺氧和器官功能损伤。当然，机体内环境紊乱也可从另一方面严重影响细胞的代谢功能。通过血气、电解质、血乳酸和血糖测定，我们可以及时发现患者的内在问题并及时纠正，从而提高外源性支持治疗的效率。

四、影像学检查

1.便携式胸部X线片

可用来明确休克的病因，如肺炎等；或者体现休克的并发症，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在低血容量性或肺栓塞导致的梗阻性休克中，胸部X线片的肺影往往是干净的。若胸片提示患者肺炎，则感染性休克可能性大；气胸则往往提示为阻塞性休克；肺水肿提示心源性休克；增宽的纵隔膜常常提示休克原因为主动脉破裂。

2.CT

可以直接用来探查休克病因，检查部位包括颅脑、胸部、腹部、子宫、肺动脉等；颅脑病变引起的休克可有创伤性脑损伤、脑卒中、脊柱损伤等；胸部病变可有肺炎、气胸、动脉瘤破裂等；腹部及子宫病变可有如肠道阻塞、穿孔、脓肿等；肺动脉部位病变可有肺栓塞等。

3.便携式超声

随着影像学技术的进展，便携式超声检查也普遍在ICU病区中使用。其作为急诊的方式，在诊断休克病因方面，发挥着重要的作用。在休克病因诊断方面，适用于因病情危重、CT和食管内超声检查并不适用的患者。便携式超声部位包括心脏、胸部、腹部和主要的血管超声检查，其中：①心脏超声，能检测心包渗出、心室破裂和左右心室容积在呼吸过程中改变，不仅可为诊断休克类型提供依据，也可监测血流动力学改变。若左室收缩性降低，暗示休克最开始的心脏泵衰竭；左室心排血量增大，提示分布性休克；心室较小，往往提示低血容量性休克；右室收缩能力降低，提示右室心肌损伤；右房或右室检测到流动的血栓则支持肺栓塞的诊断。②下腔静脉在呼吸末萎陷则暗示休克的病因为出血或肺出血引起血容量降低，下腔静脉扩大则支持心脏压塞和肺栓塞的诊断。③胸部超声，若检测到肺水肿往往提示心源性休克，大量的胸腔渗出性积液则提示脓胸或血胸；胸部超声还能指导胸腔穿刺抽液。④低血容量性休克的患者，若腹腔超声突然发现大量液体积聚则提示腹腔内出血。⑤便携式超声也可以用来检测包括主动脉和颈内静脉的大动脉和静脉。

五、主要监测手段及进展

早期发现休克在休克患者的治疗当中尤为重要，由于机体代偿机制的存在，休克早期，患者血压和心率无明显改变，但组织缺氧已经存在。能够早期发现休克的存在并早期治疗，就能逆转休克的进一步恶化，提高生存率。

休克的微循环和血流动力学监测，对于了解其组织器官灌注现状及液体复苏效果，有重要参考价值。但是，任何一种监测技术都不是完美的，任何一种监测方法都不是绝对的。各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响，因此单一指标的数值并不能正确反映血流动力学状态，应该结合患者症状、体征综合判断，监测分析参数的动态变化，并采用多项指标综合评估某一种功能状态。

（一）血流动力学监测

血流动力学监测帮助了解患者循环功能状态，临床上用于休克高危患者早期鉴别、预防休克发生并优化休克治疗，对已有休克帮助区分类型，指导制定治疗方案并反馈其实施效果。

1.血压的监测

包括无创血压和有创血压监测。作为休克时最基本、最重要的监测手段，应特别注意数据的正确评价，强调“及时性”。严重休克和血压不稳定的患者，使用有创血压监测更为精准和有效。对于年龄60岁以上、并且合并各种隐匿性肾病的患者，若收缩压低于90mmHg是有风险的，因为这些患者的肾脏对缺血缺氧的耐受性大大降低，所以应该尽量将其血压维持在100mmHg左右。

2.中心静脉压

可以用于帮助评估液体治疗，以及血管活性药物治疗的效果，但是，不应仅以中心静脉压（CVP）的单次测定值来决定体内的容量状态，更不应强求以输液来维持所谓CVP的值正常。在判断循环血容量和心血管功能间的关系时，若结合每搏输出量指数（SVI）评估结果更为可靠：如果SVI低，CVP小于4mmHg，可能反映低血容量；SVI低，CVP大于12mmHg，可能反映右心衰竭。在评价心脏对容量反应方面，CVP的动态变化更有意义，但对于正压通气的患者，CVP的动态变化有时亦不能准确预测心脏对容量的反应，此时应用每搏输出量变异率（SVV）与脉压变异率（PPV）则可能具有更好的评价作用。

3.心脏超声

心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段。心脏超声虽然不能提供连续的血流动力学数据，但应是床旁心功能评价的最佳方法。作用：鉴别血流动力学紊乱类型；选择最佳的治疗方法（补液、强心或血滤）；评估治疗的反应性。并且超声与肺动脉导管（pulmonary arterial catheter，PAC）、脉搏指示连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）监测相比具有创伤小的优势。

4.肺动脉导管（Swan-Ganz）的监测

利用PAC可以直接获得CVP、肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）、右心内压力、肺动脉阻塞压（pulmonary artery occlusion pressure，PAOP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、心排血量（cardiac output，CO）、混合静脉血氧饱和度（oxygen saturation of mixed venose blood，SvO2），间接获得体循环血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）、肺循环血管阻力（pulmonary circulation vascular resistance，PVR）、心脏指数（cardiac index，CI）、每搏输出量指数（stroke volume index，SVI）、左心室每搏功指数（left ventricular stroke work index，LVSWI）、右心室每搏功指数（right ventricular stroke work index，RVSWI）、氧输送（oxygen delivery，DO2）、氧消耗（oxygen consumption，VO2）这些血流动力学数据，可以估计肺循环状态和左心室功能，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断液体治疗效果等，PAC肺动脉导管测定仅推荐当患者病情复杂时使用，不推荐休克患者常规行PAC监测。如果SVI降低，PAWP < 6mmHg，可能存在低血容量；如果SVI低，PAWP > 18mmHg，反映左心衰竭，PAWP大于25mmHg反映存在急性肺水肿。同样，PAWP在反映LVEDP时，如存在主动脉反流、肺切除或肺栓塞时，肺分支血管血流明显减少，左室顺应性降低，PAWP低于LVEDP；相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心率> 130次/min、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于LVEDP。研究结果表明，若正压通气且PEEP < 10mmHg时不会影响PAWP，但PEEP > 10mmHg会使PAWP明显升高。动物实验表明腹腔压力升高可提高CVP、PAWP水平，腹内压达到20mmHg时尤为显著。利用血流导向气囊导管（Swan-ganz导管）测量的主要参数区分各类型休克见表20-1。

5.PICCO监测及指导意义

PICCO监测仪是一种简便、微创、高效价比的，对重症患者主要血流动力学参数进行检测的工具，见表20-2。利用PICCO所测量的参数值可以指导补液及强心药的使用。利用的原理是经肺热稀释技术和脉搏波形轮廓分析技术，进一步进行血流动力监测和容量管理，使得大部分患者不需要放置肺动脉导管。PICCO较PAC创伤更小，能较为准确地定量测量血管外肺水，对于合并ARDS或肺水肿的患者有临床意义。

6.指套法

又称为血管无负荷法或容量钳法，是一种新型无创心排血量监测技术，原理为通过一个指套对指动脉压力波形进行持续无创监测，并通过指套的红外光吸收值测算指动脉直径，根据获得的图像-体积描记信号来控制指套对手指的压力，使指动脉直径在整个心动周期中保持不变，此时指套的压力等于指动脉的压力，即跨血管壁压力为零，血管处于“无负荷”状态，并通过计算公式将指动脉压力波形转化为肱动脉压力，从而计算心排血量。这种方法简单、快捷，只需将指套与不同的设备连接，就可实现连续监测动脉血压和心排血量。

7.其他的多种传统和新近的监测手段

包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE），甚至脉搏血氧饱和度的波形等。下腔或上腔静脉直径呼吸变异率（分别简称下腔或上腔变异率）、主动脉峰值血流速变异率（△Peak）、收缩压变异率（SPV）、每搏输出量变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）等。

（二）组织灌注与微循环监测

1.脉搏血氧饱和度（SpO2）

SpO2主要反应氧合状态，可在一定程度表现组织灌注状态。而脉搏血氧饱和度的波形和波幅度的变化，可以间接及时地了解血压和周围血流的变化。

2.SvO2和ScvO2监测

混合静脉血氧饱和度（saturation of mixed venous blood oxygen，SvO2）是感染性休克复苏的重要监测指标之一，反映组织器官摄取氧的状态。当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO2降低，提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致SvO2升高，尽管此时组织的氧需求量仍可能增加。在严重感染和感染性休克早期，全身组织的灌注已经发生改变，即使常规血流动力学指标仍处于正常范围，此时可能已经出现SvO2降低，提示SvO2能较早地发现病情的变化。中心静脉血氧饱和度（saturation of central venous blood oxygen，ScvO2）与SvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量的ScvO2值要比SvO2值高5%～7%，但它们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态。一般情况下，SvO2的范围是60%～80%，在严重感染或感染性休克患者，SvO2< 70%提示病死率明显增加。

3.血乳酸监测

严重感染与感染性休克时组织缺氧，乳酸生成增加。在常规血流动力学指标改变之前，已经存在组织低灌注、缺氧以及乳酸水平升高。有研究表明，乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关，当感染性休克的血乳酸> 4mmol/L时，患者的病死率达80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织氧合状态，因为血乳酸浓度并不是组织缺氧的特异性指标。有研究报告，在感染性休克患者早期目标指导治疗中，以血乳酸清除率≥ 10%为目标的复苏治疗与以SvO2> 70%为目标的复苏治疗短期生存率差异无统计学意义。因此，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。

4.胃黏膜内pH和黏膜二氧化碳分压（PCO2）、黏膜-动脉PCO2差值监测

胃黏膜内pH（pHi）、黏膜PCO2及黏膜-动脉PCO2差值（mucosal-arterial PCO2gap，Pr-aCO2）均反映局部黏膜组织的灌注状态。休克发生时，胃肠道血流灌注降低，导致黏膜细胞缺血缺氧，H+释放增加与CO2积聚。研究表明，若连续24小时监测严重创伤患者的pHi，可以发现pHi ≥ 7.30组的存活率明显高于pHi < 7.30组；当pHi < 7.30的状态持续24小时，病死率可高达50%。Poeze的研究证实，感染性休克死亡组黏膜PCO2及Pr-aCO2明显高于存活组，说明局部氧代谢状态与预后密切相关。但最近的一项大样本前瞻性研究却发现，即便维持了胃黏膜pHi ≥ 7.30，也未能显著降低感染性休克的病死率。

5.偏正光谱成像和侧流暗视野视频显微镜技术

偏正光谱成像（orthogonal polarization spectral，OPS）和侧流暗视野视频显微镜技术（sidestream dark field，SDF）是近年来发展的新技术，采用床边直视设备观察感染性休克患者微循环变化，包括血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高等指标，可以更为直观、量化地为临床复苏提供可靠依据。

6.组织氧饱和度

组织氧饱和度（tissue oxygen saturation，StO2）是一种利用红外线光谱持续、无创监测肌肉组织氧代谢状况的技术手段。创伤性休克患者的StO2评估有助于了解休克造成的脏器功能损害；在感染性休克的研究中也发现StO2与血乳酸相关度良好，复苏后存活组患者的StO2明显高于死亡组，StO2≤ 78%者28天死亡率明显增高。目前，StO2虽然可以直接量化组织氧代谢，但尚缺乏大宗临床研究资料的循证医学证据支持，将来可以作为常规监测项目。

【治疗】

根据休克的发病机制和病理生理，治疗应在去除病因前提下采取综合性措施，以支持生命器官的微循环灌注和改善细胞代谢为目的。

一、病因学的治疗

一旦休克出现，应首先采取止血、抗感染、输液、镇痛等措施，去除休克发展的原始动因，同时积极处理引起休克的原发病。对于严重威胁生命又必须外科处理的原发疾患如体腔内脏器大出血、肠坏死、消化道穿孔或腹腔脓肿等，不应仅仅为了等待休克“纠正”而贻误手术机会，应在积极抗休克同时，积极进行术前准备，包括插管、呼吸支持、配血、备皮等，争分夺秒挽救生命。当然，患者家属对于手术、麻醉风险和其他可能危险性的理解也应该是所有急救医生应当重视的事情。

二、综合治疗

1.一般处理

患者应处于休克体位（下肢可抬高15°～20°、头部抬高20°～30°），吸氧，保温，必要时适度镇静。

2.液体复苏

液体复苏是各型休克治疗的关键，应尽早开始，可以增加心排血量、改善组织灌注、提高氧输送，即使是心源性休克患者也可从中获益。但是，液体复苏过程中必须加强监测，避免液体过负荷造成肺水肿等不良反应。

（1）复苏的目标推荐：

应遵循个体化原则确定目标血压，初始血压目标为平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥ 65mmHg；对于未控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤，目标血压值可以较低；而有高血压病史的感染患者，以及升高血压后病情改善的患者，建议用较高的MAP，以降低其急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生率；而对于初始治疗无反应和/或需要输注升压药的休克患者，推荐使用PAC和中心静脉导管监测血压。

（2）液体种类：

推荐使用晶体液作为第一选择，可以提高功能性细胞外液容量，并可部分纠正酸中毒。而平衡晶体液与生理盐水对复苏效果对比的研究发现，高肌酐和高氯患者使用平衡晶体液可减少肾脏主要不良事件的发生率。对于需要大量补液的患者，可适当补充白蛋白等胶体液，通过提高胶体渗透压达到扩容目的。其次，低血容量性休克往往要补充血液制品。因此，最好是在综合基础疾病、损失体液成分、休克程度、血浆白蛋白水平及是否出血等因素后判断所要输注的液体。

液体量和速度：液体复苏时的扩容原则是“按需供给”，需要多少就补充多少，充分扩容。通过容量负荷实验判断容量反应性，应快速输注液体以观察液体复苏的反应，一般为20～30分钟内输注300～500ml液体，复苏的目标是血压上升或同时伴有心率下降或尿量增加。液体复苏过程中必须加强监测，被动抬腿试验或液体冲击时与实时每搏输出量（stroke volume，SV）监测联合使用可作为判断容量反应性的准确方法；而CVP和超声的判断效能是不理想的，但是可以通过动态监测其变化以预防液体过负荷。临床常用血管外肺水指数（EVLWI）和SpO2/SaO2作为输液安全限制性指标，一般左心源性和阻塞性休克的患者，输液量控制在0.5～1L；右心源性休克和分布性休克的患者输液量控制在2～3L；出血性休克需要3～5L，并通常包含血液制品。感染性休克的患者在拟诊3小时内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏。在最初的补液阶段，因补液量大、速度快，应注意使用强心药以避免心力衰竭。扩容时要注意纠正血液流变学异常，根据血细胞比容的变化决定输血和输液的比例，使血细胞比容控制在35%～40%范围。完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步液体使用。必要时，补液试验可重复进行。但在容量负荷试验无反应时应立即停止液体复苏以避免液体过负荷。

在休克的治疗中，应该通过血流动力学监测来优化每个患者的液体管理，使患者处于最佳的容量状态。血流动力学支持治疗的目的常常是为了增加心排血量以及改善组织灌注，心排血量和心功能的评价有助于判断疗效。进行容量负荷试验时，心排血量增加至少10%～15%提示患者对输液有反应。

3.合理应用血管活性药物

血管活性药物通过调节血管张力来达到改善循环的目的。应用血管活性药物旨在降低血管阻力，调节血管功能，故扩血管药物较缩血管药物更具优点。但缩血管药在休克的治疗上有其适应证，故针对不同情况合理使用缩血管和扩血管药物，可起到相互配合的作用。低血容量休克和心源性休克的患者一般不常规使用血管活性药物，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。在积极进行容量复苏情况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克患者，可选择使用血管活性药物。但对于感染性休克患者，即便是在进行容量复苏，也可考虑同时应用血管活性药物。

缩血管药物是治疗分布性休克的最佳选择。早期轻型的休克或高排低阻型休克，在综合治疗的基础上，也可采用缩血管药物。血压低至心脑血管临界关闭压（50mmHg）以下，扩容又不能迅速进行时，应使用缩血管药物升压以确保心脑灌注。在血管活性药物的选择上，首选去甲肾上腺素，一般剂量为0.1～0.2μg/（kg·min），它以α肾上腺素能效应为主，且存在一定的β肾上腺素能受体效应，可以显著升高平均动脉压，而对心率和心排血量的改变很小。严重患者二线用药可以选择肾上腺素，但是它可能增加心律失常的发生率、降低内脏器官血流量、增加细胞代谢而导致血乳酸水平升高，应谨慎使用。对于高心排血量的分布性休克患者，可补充小剂量血管升压素以升高动脉压，一般剂量不高于0.04U/min。现已废弃多巴胺作为血管活性药用于治疗休克，也不再推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。其他的血管活性药如血管紧张素、间羟胺或非选择性一氧化氮抑制剂也已经被废弃。

4.正性肌力药

常用的正性肌力药如多巴酚丁胺，以β肾上腺素能效应为主，可以明显增加心排血量，但较异丙肾上腺素不易引起心动过速。多巴酚丁胺的起效快、半衰期短，临床应用时应个体化视情况调节，静脉应用超过20μg/（kg·min）时强心作用有限。磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（米力农、依诺昔酮）可以通过降低环状AMP的代谢而强化多巴酚丁胺的作用，但是由于其半衰期长，达4～6小时，仅可间断、短期小剂量静脉注射。其他新型药物如左西孟旦，它与心肌肌钙蛋白C结合、增加心肌细胞的钙敏感性而达到强心作用，还可以作用于血管平滑肌ATP敏感的钾离子通道舒张血管，但是由于其半衰期长，在急性休克中应用价值受限。

5.肾上腺皮质激素的应用

糖皮质激素有减轻毒血症和稳定细胞膜和溶酶体膜的作用，大剂量时还能：①增加心排血量，降低外周阻力，扩张微血管，改善组织灌流；②维护血管壁、细胞壁和溶酶体膜的完整性，降低脑血管通透性，抑制炎症渗出反应；③稳定补体系统从而抑制过敏毒素、白细胞趋化聚集、黏附和溶酶体释放；④抑制花生四烯酸代谢，控制脂氧化酶和环氧化酶产物的形成；⑤抑制垂体β-内啡肽的分泌；⑥维持肝线粒体正常氧化磷酸化过程。严重感染和感染性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全，机体对促肾上腺皮质激素释放激素反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性，因此需要应用糖皮质激素。虽然大剂量、短疗程糖皮质激素能够阻止感染性休克时炎症反应的瀑布样释放，但不能提高患者的生存率，且副作用明显，已被摒弃。一项脓毒症激素治疗的荟萃分析结果提示，应用糖皮质激素总体上不能改善28天生存率，但对长期（≥ 5天）应用小剂量糖皮质激素（氢化可的松≤ 300mg/d）患者进行亚组分析，却发现其生存率得以改善，同时小剂量激素也没有增加胃肠道出血及院内双重感染的风险。

目前，对于成人中对补液复苏和血管升压药治疗反应欠佳或依赖的感染性休克患者，静脉给予氢化可的松，是多数ICU采用的治疗方法之一，但用药的方式、用药的时间和停药方式仍未统一，一般每天给予氢化可的松200～300mg，用药5天以上。也有人建议短期内（3～5天）应用地塞米松10～20mg/d或甲泼尼龙20～80mg/d静脉滴注。

6.纠正代谢性酸中毒

除了引起高血钾外，酸中毒还可通过H+和Ca2+的竞争作用直接影响血管活性药物的疗效，也影响心肌收缩力。另外，酸中毒还使肝素灭活加速，肝血管阻力增加，影响内脏血灌注并促进DIC发生。因此，休克时纠正酸中毒十分重要，可根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体，常用药物有5%碳酸氢钠（首选）、乳酸钠（肝功能损害者不宜采用）和THAM液（适用于需限钠患者）。

7.肠道保护

休克严重时可引起腹胀、肠麻痹、应激性溃疡、肠道菌群紊乱和细菌、内毒素转位，使病情进一步恶化，故应注意休克时的肠道保护问题。应激因素重时应适当使用黏膜保护剂、制酸剂或生长抑素避免消化道应激出血；情况允许时应尽早启动肠内营养；肠道菌群紊乱严重时还可采用“扶正祛邪”措施予以纠正：一方面给予抗LPS血清、抗体或丙种球蛋白，口服肠道不吸收的抗生素进行选择性肠道去污染；另一方面给予益生菌和益生素，尽快恢复肠道正常生态。

8.其他综合治疗手段

休克可引起内环境紊乱和多器官功能不全，故治疗中应注意纠正体内水、电解质、代谢紊乱和酸中毒，同时应注意评估其余各脏器的功能，并根据特点进行保护和支持治疗，防止MODS出现。例如，急性心功能不全时，除强心利尿外还应减少补液量，适当降低前、后负荷；出现肾功能损害时，要注意利尿，必要时行血液净化治疗；出现休克肺时，要正压给氧，改善呼吸功能。

简而言之，尽管纠正休克症状的救治过程大致相同，但由于各种病因的差异，具体细节和治疗中的侧重点仍有差别，因此，在休克症状得以控制后，临床工作的主要任务应从对症治疗转变为对因治疗，同时重视患者的脏器功能恢复和内环境包括微循环状况的稳定和改善。

（赵擎宇　廖婉倩）

参考文献

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