二、病案举例

病例1

患者男，51岁。

主诉：双下肢水肿6个月。

症状：患者6个月前无明显诱因出现双下肢水肿，逐渐加重，按之凹陷，午后症状加重，伴有乏力、气短，睡眠差，入睡困难。

脉象：脉沉，略洪大。

舌象：见图1-2-1。

【凭舌用药】

舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，为阳气亏虚之象，故重用黄芪补气助阳。

舌中线有裂纹，舌中央前、中、后均凹陷，选用党参、炒白术、桂枝、菟丝子、山药以振心肺脾肾之阳气。

患者心肺脾肾阳气俱虚，心阳虚温煦、推动无力，肺主通调水道，脾司运化水湿，肾主水液代谢，故患者出现下肢水肿，用黄芪补气又可行水，选用茯苓、泽泻、生姜皮、冬瓜皮加强利水消肿之力。

舌尖平，心神失养，故睡眠不好，加炒酸枣仁养血安神。

处方：

黄芪、炒酸枣仁各3，党参、炒白术、桂枝、菟丝子、茯苓、泽泻各2，山药、生姜皮、冬瓜皮、五味子、炙甘草各1。按比例配1周的浓缩颗粒剂，每次6g，每日2次。

治疗1周后，患者下肢水肿明显减轻，体力好转，睡眠改善。舌体胖大、舌边齿痕及舌中线凹陷均减轻，舌象如图1-2-2。

病例2

患者女，26岁。

主诉：严重痛经10年余。

症状：患者严重痛经，月经规律，量多舌偏暗，经前1周、经期及经后数日均有腹痛、腰痛及股前部疼痛，痛经时伴有极度乏力、情绪低落、胃肠不适，平素工作压力大，容易紧张烦躁，腹胀，怕冷，大便正常，睡眠差，入睡困难。

脉象：脉沉，略涩。

舌象：见图1-2-3。

【凭舌用药】

舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，为阳气亏虚之象，故用黄芪补气助阳，以期气行则血行，阳回则湿散。

舌淡胖，舌中线略凹陷，心脾肾阳虚之象，选用炒白术、桂枝、菟丝子、小茴香以振心脾肾之阳气。

舌苔白腻，寒湿弥漫三焦，加茯苓、白扁豆、半夏、薏苡仁祛湿化浊。

中焦中线两侧隆起，胃气不降，用陈皮、厚朴理中焦之气滞。

左舌大，肝气郁滞，选柴胡、香附、延胡索疏肝解郁，行气止痛。

舌尖平且有红点，心火上炎，心神失养，故睡眠不好，加柏子仁、丹参养血安神，清心除烦。

处方：

黄芪、小茴香各2，炒白术、菟丝子、桂枝、茯苓、白扁豆、半夏、陈皮、厚朴、柴胡、香附、丹参、柏子仁各1，延胡索、薏苡仁各3。按比例配1个月浓缩颗粒剂，每次6g，每日2次。

治疗1个月后，患者痛经明显减轻，仅月经第一天略有腹痛，体力好转，睡眠改善。舌体胖大、舌边齿痕及舌中线凹陷、白腻苔均减轻，舌象如图1-2-4。下焦寒湿仍重，继续巩固治疗1个月，后电话随访，痛经治愈。

病例3（殷鸿春病案）

患者女，42岁。远程诊疗。

主诉：牙龈出血及皮下紫癜2周。

症状：3周前无明显诱因出现右耳后痛，周身酸痛，2周前皮肤出现瘀斑瘀点及牙龈出血，舌面渗血，口内肿胀感，伸舌受限，局部触痛（见图1-2-5）。平素时有乏力，手足易冷，大便不规律，偏稀，纳眠可。

舌象：见图1-2-6（所有舌照为患者提供，故清晰度欠佳）。

【凭舌用药】

舌质淡，舌体略胖，边有齿痕，为阳气亏虚之象，故用黄芪补气助阳，以期气充以助摄血。舌苔白腻，舌中线略凹陷，心脾气阳不足之象，选用炒白术、炒白扁豆以振心脾之阳气，兼祛湿化浊。加茜草祛瘀通经，以助凉血止血。

处方：

黄芪3，茜草2，炙甘草1，炒白术1，炒白扁豆2。按比例配1天的浓缩颗粒剂，每次11g，每日2次。

第二天，患者微信回复，精力体力好转，口腔内仍有出血及肿胀感，局部触痛好转（见图1-2-7），舌象见图1-2-8，虽然仍有薄白腻苔，舌体略见红象，考虑患者虽素体气虚为本，但已有热入阳明，急则治其标，故以大黄黄连泻心汤直折其热，遂给予生药三味：

生大黄、黄连、黄芩各5g，开水浸泡10分钟，待温度降低后饮用，日2次。

第三天，患者微信回复，牙龈渗血明显减少，口内肿胀感减轻，伸舌仍受限（见图1-2-9），已经4天无大便，舌象见图1-2-10。效不更方，随嘱上方：生大黄、黄连、黄芩各5g，开水浸泡10分钟，继服2次。

第四天，患者说大便1次，仍略有牙龈渗血，但伸舌容易些（见图1-2-11），舌象见图1-2-12。加地榆炭、茜草以增强凉血止血之功，舌淡苔白及齿痕仍明显，故加黄芪、白术顾护阳气，修改处方为：

大黄、黄连各2，黄芩、地榆炭、茜草、白术、黄芪各1。按比例配1天的浓缩颗粒剂，每次12g，日2次。

第五天，患者述牙龈渗血继续减轻，已无血色口水，为淡褐色（见图1-2-13），早上1次稀便。舌象见图1-2-14，上焦右侧略有隆起，加紫菀降肺下气，三焦经仍然显形，苔白腻（舌面略黄，为喝中药染苔），加大黄芪用量及茯苓以补气健脾除湿，加仙鹤草以增补虚止血之力，舌尖略红，加肉桂引火归原，处方如下：

大黄、黄连、茯苓各2，黄芩、地榆炭、紫菀、白术、肉桂各1，黄芪、仙鹤草各3。按比例配1天的浓缩颗粒剂，每次12g，日2次。

第六天，患者出血已经基本消失，减黄芩、黄连的用量，以防苦寒伤阳，处方如下：

大黄、茯苓各2，黄连、黄芩各0.5，地榆炭、紫菀、白术、肉桂各1，黄芪、仙鹤草各3。按比例配1天的浓缩颗粒剂，每次12g，日2次。

第七天，患者述出血完全消失（见图1-2-15），舌象见图1-2-16，仍有阳气虚损之象，去黄连、仙鹤草，加茜草，处方如下：

大黄、黄芩各0.5，地榆炭、紫菀、白术、肉桂、茜草各1，黄芪、茯苓各2。按比例配浓缩颗粒剂，1次4g，日2次，小量巩固1周。

患者未再出血，完全康复。

（撰稿人：孙云）