第二章 子宫体疾病静脉造影 ZIGONGTI JIBING JINGMAI ZAOYING
第一节 子宫肌瘤
一、肌壁间肌瘤
1.病史概要
女性，47岁，体检发现子宫肌层内结节1年余，自觉月经量增加1个月。无痛经等不适。
2.常规超声
见图2-1-1。
图2-1-1 常规声像图
A.肌壁间肌瘤灰阶声像图，子宫后壁肌层内可见一低回声结节，边界清楚，形态规则，内部回声分布不均匀；B.肌壁间肌瘤彩色多普勒血流成像示结节内点状血流信号，结节周边可见少许线状血流信号。
3.超声造影
见图2-1-2和ER2-1-1。
图2-1-2 肌壁间肌瘤超声造影图像
A.增强早期图像；B.增强中期图像；C.消退期图像
ER2-1-1 肌壁间肌瘤超声造影
A.增强期；B.消退期
经肘静脉注入2.0~4.8ml造影剂混合液后，子宫后壁结节超声造影增强早期（15s开始）病变开始出现增强，自周边环状增强；增强中期（30s开始）结节全部增强，与结节周围肌层组织相比较呈不均匀高增强表现；消退期（60s开始）消退缓慢，与结节周围肌层组织相比较仍表现为不均匀高增强。
4.其他检查
（1）病灶磁共振：
磁共振检查时T1WI示病灶呈团块状混杂低信号；T2WI示病灶位于子宫底后壁，呈混杂稍高信号，边界清晰；增强早期及消退期时病变呈不均匀、轻度强化。诊断：子宫后壁肌层结节伴不均匀强化，考虑良性，符合子宫肌壁间肌瘤表现。（图2-1-3）
图2-1-3 病灶磁共振检查图像
A. T1WI矢状位图像呈高信号；B. T2WI冠状位呈混杂稍高信号；C. T1WI轴位增强图像呈低信号；D. T1WI矢状位增强图像呈不均匀低信号。
（2）手术及病理诊断
1）腹腔镜手术：
子宫肌壁间可见一灰白结节，大小约10cm×7cm×5cm。
2）病理肉眼所见：
肌壁间灰白结节一枚，大小约10.2cm×7.0cm×5.0cm，切面灰白质韧呈编织状。病理诊断为（子宫肌瘤）平滑肌瘤。
5.超声造影诊断要点
（1）增强早期：结节呈周边环状高增强、与周边肌组织有边界。
（2）增强中期：结节增强为自周边向病灶内部灌注，呈持续增强，表现为增强程度高于肌层组织。
（3）消退期：病变通常消退缓慢，增强程度通常高于肌层组织。
（4）肌瘤超声造影特征不典型时，可表现为病变内部增强不明显。
6.鉴别诊断
子宫肌壁间肌瘤造影表现比较典型，病变内部表现为高增强、假包膜呈环状增强，并在消退期病灶内部快速消退，通常表现为低增强或无增强。假包膜不明显时需要与子宫肉瘤、腺肌瘤等疾病鉴别。主要鉴别点在于：①肉瘤样变时可见多条滋养血管呈不规则分支状同时灌注，瘤体内部造影剂分布明显不均匀；整个造影过程中均未见明显的周边环状增强。②腺肌瘤内部呈短线状增强，达峰后整体瘤体均表现为不均匀性高增强，造影后期瘤体内部呈低增强，与周边肌层无明显边界。此外还要结合患者症状、体征等表现以及其他检查结果进行综合判断。
二、小型肌瘤
1.病史概要
女性，42岁，经期延长半个月，发现子宫肌瘤1周。
2.常规超声
见图2-1-4。
图2-1-4 常规超声声像图
A.小型肌瘤二维图像，子宫前壁肌层内可见一低回声结节，边界清楚，形态规则，内部回声不均匀；B.小肌瘤彩色多普勒血流成像，结节内未见明显血流信号，结节周边可见少许点状血流信号。
3.超声造影
见图2-1-5和ER2-1-2。
图2-1-5 小肌瘤超声造影
A.增强早期结节周围假包膜增强不明显，边界模糊；B.增强中期结节内部均匀稍增强，稍低于或等于肌层增强程度；C.消退期结节呈低回声图像。
ER2-1-2 小肌瘤超声造影视频
经肘静脉团注2.0~4.8ml造影剂混合液后，子宫前壁肌层实性低回声结节超声造影灌注早期（18s开始）周围假包膜增强不明显，边界模糊；增强中期（28s开始）结节内部均匀稍增强，稍低于或等于肌层增强程度；消退期（70s开始）结节内部造影剂消退较正常肌层快，表现为相对低回声，由于结节较小，边界较模糊。
4.病灶磁共振成像
T2WI：病灶呈低信号，边界清晰；T1WI增强扫描：病灶呈轻度强化（图2-1-6）。诊断：子宫前壁结节伴轻度强化，考虑小肌瘤。
图2-1-6 小肌瘤平扫及增强磁共振检查图像
A. T2WI矢状位图像病灶呈低信号；B. T1WI增强图像病灶呈轻度强化。
5.超声造影诊断要点
（1）增强早期：
结节周围假包膜开始增强，由于结节较小，增强不明显。
（2）增强中期：
结节内呈均匀等增强或低增强。
（3）消退期：
结节内造影剂消退较正常肌层快呈低回声，由于假包膜增强不明显，边界模糊。
6.鉴别诊断
肌瘤较小时造影表现不典型，结节周围假包膜环状增强不明显，内部呈均匀低增强或等增强，需要与子宫腺肌瘤鉴别。主要鉴别点在于小肌瘤周边假包膜增强不明显，内部呈均匀增强，消退期较早于周边肌层，通常表现为低回声。而子宫腺肌瘤常表现为非均匀性、多灶性增强，与周围肌层分界模糊，消退时，结节与周围肌层同时几乎同时消退。此外还要结合患者症状、体征等表现以及实验室检查结果进行综合判断。
三、黏膜下肌瘤
1.病史概要
女性，51岁，阴道不规则流血1个月余。平素月经规律。
2.常规超声
见图2-1-7。
图2-1-7 常规超声声像图
A.黏膜下肌瘤灰阶声像图，宫腔内可见一实性低回声结节，边界清楚，形态规则，内回声不均匀；B.黏膜下肌瘤彩色多普勒血流成像，结节内可见点线状血流信号，似来自子宫后壁。
3.超声造影
见图2-1-8和ER2-1-3。
图2-1-8 黏膜下肌瘤超声造影图像
A.增强早期；B.增强中期；C.消退期
4.超声造影诊断要点
（1）子宫动脉及结节供血动脉增强早于子宫肌层，早于结节。
（2）增强早期：增强模式主要表现为结节周边开始呈向心性稍高增强或随结节血供呈网格状增强。
（3）增强中期：结节全部均匀增强，且与子宫肌层相比较呈均匀等增强；
ER2-1-3 黏膜下肌瘤超声造影视频
经肘静脉团注2.0~4.8ml造影剂混合液后约20s，子宫动脉及结节供血动脉开始出现增强，子宫肌层开始增强，随即结节开始增强，增强早期主要表现为结节周边开始呈向心性稍高增强，结节血供表现为网格状增强。增强中期（33s开始）结节全部均匀增强，且与子宫肌层相比较呈均匀等增强表现。增强期可见病灶粗大供血血管来自子宫后壁。消退期（93s开始）结节消退时间基本与子宫肌层一致，消退缓慢，与肌层比较表现为均匀等增强。
（4）消退期：结节缓慢消退，增强强度等于或稍高于子宫肌层。
5.手术及病理诊断
（1）宫腔镜术中所见：
子宫后壁一大小约4cm×3cm黏膜下肌瘤。
（2）病理肉眼所见：
子宫黏膜下肌瘤灰白灰红组织一堆，大小约4.0cm×3.0cm×1.5cm，切面灰白质中。病理诊断为（子宫黏膜下肌瘤）平滑肌瘤。
6.鉴别诊断
黏膜下肌瘤超声造影表现需要与以下疾病鉴别：
（1）子宫内膜癌：
表现为病灶及病灶供血肌层增强早于未受累肌层，增强模式为弥漫性，达峰时境界清晰，消退多早于肌层，晚于内膜区。
（2）子宫内膜息肉：
病灶晚于子宫肌层增强，早于内膜，主要是离心式增强，增强早期可见中心血管增强带，而后息肉整体均匀增强，与内膜无明显边界。
（3）增生内膜：
造影剂由肌层向内膜区逐渐填充，与子宫内膜增强一致。
（4）宫腔残留物：
若无血供，为缺损型不增强；若少量血供，造影可见极少量造影剂缓慢充填，消退早于肌层；若为存活胎盘组织，造影可见从胎盘基底部向内膜区增强，增强欠均匀。
四、浆膜下肌瘤
1.病史概要
女性，42岁，经期延长半个月，发现子宫肌瘤1周。
2.常规超声
见图2-1-9。
图2-1-9 浆膜下肌瘤常规超声
A.浆膜下肌瘤灰阶声像图，子宫右侧可见一实性低回声结节，边界清，形态规则，外凸，与子宫右侧壁关系密切，内部回声不均匀；B.浆膜下肌瘤彩色多普勒血流成像显示结节内血流来自右侧子宫肌层。
3.超声造影
见图2-1-10和ER2-1-4。
图2-1-10 浆膜下肌瘤超声造影
A.结节增强早期，可见与宫体相连的粗大血管快速增强；B.结节增强中期，内部均匀增强；C.结节消退期，结节表现为相对低回声。
4.其他检查
（1）病灶磁共振：
T1WI病灶呈低信号；T2WI病灶位于子宫右侧壁，呈混杂高信号，边界清晰；增强扫描：病灶呈不均匀强化。诊断：子宫右侧壁异常信号，考虑浆膜下肌瘤。（图2-1-11）
ER2-1-4 浆膜下肌瘤超声造影视频
经肘静脉团注2.0~4.8ml造影剂混合液后，子宫右侧壁实性低回声结节超声造影灌注早期（21s开始）可见与宫体相连的粗大血管快速增强；增强中期（30s开始）结节内部均匀等或高增强，增强时间与子宫肌层基本一致；消退期（80s开始）结节内部造影剂消退较正常肌层快，表现为相对低回声，而假包膜消退相对较慢呈稍高回声。
图2-1-11 浆膜下肌瘤平扫及增强磁共振检查图像
A. T1WI轴位图像病灶呈低信号；B. T2WI冠状位图像病灶呈混杂高信号；C. T1WI增强图像病灶呈不均匀强化。
（2）手术及病理诊断
1）腹腔镜术中所见：
子宫右侧壁一大小约6cm×5cm包块，蒂部与子宫右侧壁相连。
2）病理诊断：
子宫平滑肌瘤。
5.超声造影诊断要点
（1）增强早期：
结节周围可见与宫体相连的粗大血管快速增强。
（2）增强中期：
结节内呈均匀等增强或高增强，该结节内可见一支粗大血管。
（3）消退期：
结节内造影剂消退较正常肌层快呈低回声，假包膜消退相对较慢呈稍高回声。
6.鉴别诊断
浆膜下肌瘤超声造影需要与附件区恶性病变、子宫肉瘤相鉴别。主要鉴别点在于浆膜下肌瘤可见与宫体相连的粗大血管，内部呈均匀等或高增强，增强时间与子宫肌层基本一致，消退期结节内造影剂消退较正常肌层快、呈低回声，假包膜消退相对较慢呈稍高回声。而子宫肉瘤常表现为多条滋养血管呈不规则分支状同时灌注，病灶呈非均匀性增强，并见大片充盈缺损区，消退时无明显包膜感，与周围肌层分界不清。附件区恶性病变常表现为病灶边界不清，内部快速非均匀增强，未见来自子宫的血管。此外还要结合患者症状、体征等表现以及实验室检查结果进行综合判断。
五、子宫肌瘤变性
（一）病例1
1.病史概要
女性，41岁，体检发现盆腔包块1个月，无伴腹痛、腹胀、异常阴道流血，无便秘及尿频、尿急，无同房后阴道流血。
2.常规超声
见图2-1-12。
3.超声造影
见图2-1-13及ER2-1-5。
图2-1-12 子宫肌瘤变性声像图
A.灰阶声像图，紧贴子宫右侧壁见混合回声区，大小约84mm×46mm×47mm，以稍高回声为主并见无回声区，血供来源于子宫右侧壁，与子宫右侧壁肌层分界不清；B.彩色多普勒血流成像，内见较丰富条状血流信号；C.血流频谱，测得阻力指数（resistance index，RI）：0.41~0.58。
图2-1-13 子宫肌瘤变性超声造影
A. 11s；B. 34s；C. 60s；D. 170s
ER2-1-5 子宫肌瘤变性超声造影
混合回声区实性部分造影早期（11s开始）不均匀增强，周边环状增强，34s达峰，60s开始消退，实性部分与子宫肌层同步增强、消退，造影晚期可见实性部分低增强，周边环状等增强，超声造影显示低回声区血供丰富，增强呈快进慢出模式。
4.磁共振图像
右侧附件区可见一不规则条状病灶，病灶边界不清，大小约8.3cm×4.7cm，其内信号不均匀，可见T1WI为低信号，T2WI呈高信号的囊性部分，亦可见T1WI为等信号，T2WI呈稍高信号的实性部分，Gd-DTPA增强扫描后病灶呈不均匀增强，病灶与子宫右侧壁分界不清。（图2-1-14）
5.病理描述
（子宫肿物）平滑肌瘤，伴透明变性、水肿及囊性变，富含厚壁小血管。
6.超声造影诊断要点
（1）造影早期：混合回声区周边及实性部分弥漫增强，实性部分呈不均匀增强，可见无增强区，周边环状增强。
（2）造影中晚期：开始消退，造影晚期依旧可见实性部分低增强，造影中晚期周边呈环状高增强，实性部分与子宫肌层同步增强、消退。
（3）超声造影显示低回声区实性部分增强呈快进慢出模式。
7.鉴别诊断
应与子宫腺肌瘤、子宫肌瘤恶变相鉴别。该病例变性平滑肌肿瘤超声造影显示实性部分增强呈快进慢出模式，与肌层同步，造影中晚期周边见环状高增强。子宫腺肌瘤造影增强与肌层同步，与周围肌层分界不清，造影中晚期无周边环状高增强。子宫肌瘤恶变造影可见增强呈快进快出模式，造影中晚期周边无环状高增强。
图2-1-14 子宫肌瘤变性磁共振图
A.T1WI；B.T2WI；C.DWI；D.增强扫描
（二）病例2
1.病史概要
女性，21岁，主诉尿频2个月余，间断阴道出血1个月余入院，未婚，无性生活史。妇科检查于腹盆腔可触及巨大实性肿物，上界达剑突下三横指，欠活动，无明显压痛。妇科肿瘤标志物（-）。
2.常规超声
见图2-1-15。
3.超声造影
见图2-1-16和ER2-1-6。
图2-1-15 子宫肌瘤伴玻璃样变性常规超声声像图
A.病灶纵切面，子宫（UT）前上方可见一巨大实性肿物，边界清，形态尚规整，大小约19.1cm×18.4cm×12.0cm，内部回声欠均匀。肿物与子宫浆膜层连续，探头加压与子宫呈同步运动；B、C.病灶彩色多普勒血流成像和病灶频谱多普勒图像，肿物内部及周边均可见血流信号，血供不丰富，RI：0.45。
图2-1-16 子宫肌瘤伴玻璃样变性超声造影图像
A.病灶向心性强化；B.病灶呈不均匀等低增强。
ER2-1-6 子宫肌瘤伴玻璃样变性超声造影视频
注射造影剂4.8ml后13s，病灶开始灌注，呈向心性增强，增强早期瘤体整体呈不均匀增强，大部分与子宫肌层增强水平一致，局部呈稍低增强，内部可见多发小片状无增强区。增强晚期病灶内部呈低增强，仍有片状无增强区，病灶边界清晰。
4.盆腔CT
见图2-1-17。CT诊断：腹盆腔内巨大囊实性肿物，不除外恶性。
图2-1-17 病灶CT图像
A.平扫见巨大囊实性团块影，大小约201mm×130mm，其内密度不均，边界清，与子宫关系密切，分界不清；B.增强扫描动脉期，实性部分明显不均匀强化，其内可见杂乱细小血管影；C.静脉期实性部分进一步强化，团块内可见多发迂曲增粗的血管影；D.延迟期团块实性成分明显延迟强化，囊性部分未见强化。
5.超声造影诊断要点
子宫肌瘤的包膜首先呈环状增强，造影剂进入瘤体后呈均匀等增强或高增强。消退时顺序相反，瘤体呈相对低回声，而假包膜消退相对较慢呈稍高回声，清晰勾勒出瘤体边界。伴玻璃样变性时则局部或整体低增强，并见片状造影剂充盈缺损区。
6.鉴别诊断
（1）子宫腺肌病：开始灌注时间可较正常子宫提前、同步或延后，整个病变区呈非均匀性、多灶性增强，与周围正常肌层分界模糊；消退时，病变区和周围肌层几乎同时消退。子宫腺肌病不形成假包膜，整个造影过程均未见明显的周边环状增强。
（2）子宫肌瘤肉瘤样变：可见多条滋养血管呈不规则分支状同时灌注，分布明显不均匀，并见大片充盈缺损区，消退时无明显包膜感，病灶区与肌层分界不清。
（3）瘤体供血动脉的来源和其增强水平的变化有助于子宫肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别诊断。
六、恶性潜能未定的平滑肌肿瘤
1.病史概要
女性，43岁，发现“子宫肌瘤”伴逐渐增大5年余。
2.常规超声
见图2-1-18。
图2-1-18 恶性潜能未定的平滑肌肿瘤声像图
A.灰阶声像图，子宫肌层回声不均，宫体见数个稍低回声区，最大约114mm×103mm×80mm，边界尚清；B.CDFI：最大者周边及内见较丰富短条状血流信号；C.血流频谱图测得RI：0.25~0.36。
3.超声造影
见图2-1-19及ER2-1-7。
图2-1-19 恶性潜能未定的平滑肌肿瘤超声造影图像
A. 9s图；B. 17s图；C. 30s图；D. 150s图
ER2-1-7 恶性潜能未定的平滑肌肿瘤超声造影视频
子宫稍低回声区9s开始弥漫性增强，15~21s达峰，呈不均匀增强，增强程度近于周边组织，可见大小不等无增强区，部分区域25~37s消退快于子宫肌层，后与肌层同步，150s时仍可见增强。超声造影显示稍低回声血供丰富，边缘与邻近组织分界尚清，增强呈快进慢出、快进快出转慢出模式。
4.病理
病理描述：子宫多发性平滑肌瘤，其中较大者可见较为广泛的异形核细胞，核分裂象热点区约3个/10HPF，见个别可疑病理性核分裂，考虑为恶性潜能未定的平滑肌肿瘤。
5.超声造影诊断要点
（1）造影早期：肿物开始快速弥漫性增强，迅速达峰，增强程度近于肌层组织，呈不均匀增强，可见大小不等无增强区。
（2）部分区域在造影早中期消退快于子宫肌层，后与肌层同步。
（3）造影晚期：混合回声呈等增强，无明显周边环状增强，150s时仍可见增强。
（4）超声造影显示稍低回声血供丰富，边缘与邻近组织分界尚清，增强呈快进慢出、快进快出转慢出模式。
6.鉴别诊断
应与子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤恶变相鉴别。恶性潜能未定的平滑肌肿瘤部分呈快进慢出模式，部分呈快进快出转慢出模式（早期消退迅速），造影中晚期未见周边环状高增强。而子宫肌瘤增强呈快进慢出模式，造影中晚期可见周边环状高增强。子宫腺肌瘤造影增强与肌层同步，呈快进慢出模式，与周围肌层分界不清，造影中晚期无周边环状高增强。子宫肌瘤恶变造影可见增强呈快进快出模式。