第一节 医疗服务市场效率问题的提出

一 医疗服务的公平与效率

关于医疗体制的评价涉及公平和效率两个方面。公平问题是与人们的道德规范联系在一起的，属于经济学规范性问题的范畴，不同的人有不同的见解，不可能取得一致意见，我们这里不关心它。本书主要关心的是医疗体制的效率问题，具体地说，就是医疗服务市场竞争效率问题，这个问题有可能取得一致见解。当然，严格地将公平问题与效率问题完全区分开是困难的，尤其对于医疗体制来说更是如此。为了能够界定两者之间的界限，我们来对公平问题做一点说明。

关于公平的观点主要分为罗尔斯（John Rawls）的“结果公平”和诺齐克（Robert Nozick）的“过程公平”。简言之，结果公平是指人们争取个人利益的结果是否均等，过程公平是指人们争取个人利益的机会是否均等。一个社会应该更多关注结果公平还是过程公平，本身就没有一致看法。例如，人们愿意承认不同人之间的收入存在差异，因为只要人们获得收入的途径是正当的，收入差异体现过程公平；人们同时也愿意承认实行累进所得税制，即让收入高的人缴纳的所得税高一些，因为它在一定的程度上体现了结果公平。

人们愿意承认何种公平，一般与事物差异源自何种原因有关。如果差异源自个人先天或外部不可控制的原因，人们更愿意选择结果公平的观点。比如说，一些源自基因差异而引起的疾患或是难以控制的因素引起的人身伤害，人们通常赞成给这样的人以相应的医疗保障和社会救助。如果差异源自个人后天的或可以控制的原因，人们更愿意选择过程公平的观点。比如说，人们愿意承认因收入差异引起的人们在吃住行方面的不同。对于医疗服务来说，认为疾患完全属于先天的原因引起的，因而赞成实行全民免费医疗的想法是结果公平思想的极端表现；同样，认为即便是先天的差异引起的疾患也是对所有的人机会均等的，因而赞成实行全民自费医疗的想法则是过程公平思想的极端表现。

本书认为，对于医疗服务来说，两种极端的公平思想都有其片面性。对于医疗服务市场来说，两种公平思想的一个重要表现是为人们提供的医疗服务的质量是否应该有差异。任何经济理论的提出都应该有相应的实践背景，关于医疗服务市场的理论也不例外。本书的理论分析和表述，主要是基于我国医疗服务市场的实践，因此，我们承认医疗服务市场可以为不同质量需要的人提供有质量差异的医疗服务，这是过程公平的思想；同时，我们也承认社会应该为低收入的人提供最基本质量的医疗服务和保障，这是结果公平的思想。在我们看来，如果人们因收入或偏好差异愿意对不同质量的医疗服务给予不同的支付，那么为不同的人提供有质量差异的医疗服务以供选择，这本身就是一种效率。

为了使本书观点避开规范性内容的争论，分析和论述主要集中于医疗服务市场的效率问题。同时，我们还关心如果医疗服务市场可以为不同的患者提供有质量差异的医疗服务，那么用什么样的方式提供是有效率的，甚至是公平的。

二 我国“看病贵”和“看病难”问题

在我国，“看病贵”和“看病难”是一个普遍现象。一旦遇到疑难杂症，医疗费用更不是一般人能够负担得起的。尤其是看病贵的问题，甚至影响到社会稳定，是医疗体制改革的核心问题。人们一旦生了大病，一方面因失去工作能力或机会而收入下降，另一方面医疗费用支出大幅增加，加之我国现行的医疗保障和保险的覆盖广度和深度尚有欠缺，因病致贫和因病致困几乎是难以避免的结局。如何解决老百姓的看病贵和看病难问题，成为我国医疗卫生体制改革头等重要的事情。

看病贵不仅仅是增加了人们看病的经济负担，还导致许多人因为支付不起看病费用而选择放弃就医。医疗服务体系支撑着国民的身体素质，保证身体素质就是要有病治病，因此，衡量医疗体制整体效率的一个重要方面是医疗服务的可及性。在我国，撇开医疗保障和保险制度的因素之外，看病贵也是导致我国医疗服务可及性降低的最重要原因。因看病贵而导致医疗服务可及性降低甚至是一种更大的效率损失，原因是：一方面，一些人因看病贵而放弃就医；另一方面，部分医疗服务资源闲置而没有得到充分利用。

从经济学角度看，解决看病贵问题的办法不外乎是设法降低看病的费用，或者给患者补偿以提高患者的支付能力。毫无疑问，建立健全的医疗保障制度是克服看病贵而导致的医疗服务可及性降低的重要方面。不过，建立什么样的医疗保障制度是合理的，属于经济学规范性范畴，得不出一致的意见，我们会在第十一章第三节关于“医院的质量定位与医疗保险”中提出一个解决的办法。从本书关注医疗服务市场效率的角度来说，降低看病费用是更有效的办法，因为它可以避免过多的政府干预和降低医疗保障的成本，同时，降低看病的费用本身就提高了医疗服务系统的效率。可是在我国，自改革开放以来，正是在控制看病的费用上面反而做得不尽如人意，以致患病支出风险成为人们巨大的心理负担。

三 “看病贵”和“看病难”是市场化的结果吗？

为什么我们的医疗体制不能有效降低看病费用？有一种观点认为，看病贵是因为改革开放以来医院行为的市场化，导致医院可以肆意提高看病的费用。市场的基本特征就是竞争，竞争能够导致商品和服务的价格下降（逼近提供成本）可以说是一个常识。当我们提出因为医院行为的市场化而导致医疗服务价格过高的观点时，实际上是在否认市场竞争机制对于医疗服务行业的有效性。具体地说，如果关于市场竞争导致价格下降的观察是合理的，那么需要说明的是为什么医院之间的竞争不会导致医疗服务价格的下降。同样的质疑是，如果市场竞争机制对于医疗服务市场也是有效的，那么需要说明的是为什么我国医院行为的市场化仅仅成为一种表面现象，它并没有带来医院之间真正意义上的竞争。

还有一种观点认为，看病贵是因为政府没有放开医疗服务行业的进入限制，因此，不能有效地利用行业进入机制来降低医疗服务的价格水平。按照经济学的基本原理，在没有行业进入限制和障碍的情况下，只要一个行业有过高的盈利水平，就会吸引资源进入该行业，使该行业中的企业数量增加，在供给增加的同时企业之间的竞争性随之增强，从而导致整个行业的价格水平降低。取消行业进入限制会导致价格下降的观点，也可以说是一个经济学的常识，可是这一“常识”在我国医疗服务的实践中似乎不起作用，甚至在世界范围内也不那么有效。撇开政府卫生主管部门对医生和医院行为的规范造成的行业进入限制外，我国的实际情况是，许多地方对于社会资源进入医疗服务行业几乎没有限制，可是医疗服务的价格水平并没有因此而降低。为什么行业进入机制也不能有效降低医疗服务的价格水平，这也是一个需要进一步分析的经济现象。

我国“看病贵”现象的一个可能的解释是市场失灵，这个说法总是正确的。在现有经济学概念中，引起市场失灵的原因主要有四个方面：市场势力、外部性、不完全和不对称信息、公共品和共有资源。医疗服务市场的典型特征是医患双方信息不对称，或者说，交易双方中有人没有掌握决策所需要的全部信息。毫无疑问，信息不对称是医疗服务市场失灵的原因，而且医疗服务市场的信息不对称性和不完全性的程度可以说是在所有类型的市场中最为突出的，也正因为如此，市场失灵在医疗服务行业中表现得更为严重。可是，买卖双方的信息不对称是分工经济的基本特征，从一定意义上说，引入市场竞争就是为了克服买卖双方的信息不对称带来的弊端。消费者买电视机，一般不知道电视机具体的技术和质量指标，可是这并不妨碍市场竞争迫使电视机厂家之间的价格战。

任何经济理论的提出都是基于某种信仰，笔者也不会例外。我们信奉市场竞争机制是提高效率的最基本力量，因此，相信医疗服务市场是可以通过市场竞争机制来提高其效率的。我们的问题是，有没有办法能够解决医疗服务市场的市场失灵难题？如果仅仅依据现有的经济学理论来回答这个问题，那么大概是不会有令人满意的结果的。在医疗服务市场的分析中，尤其是针对我国的具体情况，我们需要新的思想方法和看问题的视角。本书的分析将表明，解决医疗服务市场失灵的办法是有的，而且有可能将看起来竞争性最低的医疗服务市场转变成竞争性几乎是最高的市场。

四 医疗服务市场的整体效率

仅仅用“看病贵”来说明我国以往医疗体制的弊端还不够，因为它还涉及医疗服务市场整体效率问题。看病的实际费用都是在具体的医疗服务市场上确定的，因此，寻找看病贵的原因需要关注医疗服务市场的医院行为和医院之间的竞争是理所应当的。不过，仅仅用医疗服务市场的医院行为和竞争还不足以说明整个医疗服务市场的效率，有时甚至连医疗服务的价格水平也难以得到有意义的解释。例如，在美国，医生不能任意提高医疗服务价格，因为有医疗保险公司对医生和医院提供的医疗服务项目收费加以控制。虽然利用医疗保险公司控制医疗服务的价格水平是一种典型的市场机制，却不能由此得出结论美国的医疗体制是高效率的，因为医疗保险公司的营运成本和盈利最终还是要由患者支付。将医院和保险公司作为一个为社会提供医疗服务整体，美国医疗服务的效率未必真的就高。

由此看来，医疗服务市场的整体效率不仅仅是一个价格水平高低的问题，它还涉及在医疗服务市场上用什么方式制衡医生和医院行为的模式。在各国的实践中，控制医疗服务价格水平的主要做法是通过引入第三方力量来制约医生或医院行为。最典型的模式有两种：利用市场制衡机制和利用政府监管机制。利用市场制衡机制的做法是，由营利性的医疗保险公司对医生和医院提供的医疗服务的价格实行控制；利用政府监管机制的做法是，由非营利性的卫生管理部门对医疗服务价格实行监管。

引入第三方力量来制约医生和医院的行为，虽然能够在一定程度上达到降低医疗服务价格水平的目的，但却要付出很高的间接成本。利用市场制衡机制需要由患者最终支付所有医疗保险公司的运营成本和利润，而且医疗保险公司的运营性质使得低收入的人群买不起医疗保险，仍然需要由政府为这些人提供必要的医疗服务。这或许就是美国的医疗卫生支出在国民收入中占有很大比例的原因。利用政府监管机制需要由社会最终承担政府有关部门管理成本和政府失灵成本，而且政府监管机构对于医疗服务质量的统一性监管总是伴随着或多或少的医疗服务质量的无差异性，一方面使一些高收入患者的较高质量医疗服务的需要得不到满足；另一方面往往伴随着看病拥挤现象。从整个社会角度看，引入第三方力量来制约医生和医院的行为一般不能有效地降低医疗服务系统的总费用水平和提高医疗服务市场的整体效率。显然，医疗服务价格的制约模式是影响医疗服务市场整体效率的重要因素。

市场制衡和政府监管这两种价格控制模式的治理理念不同，两者都能在一定的程度上抑制医疗服务的价格水平。哪一种医疗服务价格水平的控制模式更有效率呢？仍然会牵扯到规范性问题，得不到一致的意见。不过，实际中的医疗服务市场一般需要通过引入第三方力量来制约医生或医院的行为，本身就表明医疗服务市场的特殊性，因为对于一般的商品和服务市场来说，是没有这个必要的。

“看病难”也属于医疗服务市场的整体效率问题。具体地说，它涉及两个方面：其一，医疗服务体系分工模式；其二，医疗服务质量的差异化。从实践看，医疗服务体系的分工模式有两种，即“全科—专科分离”模式和“大综合—小综合”模式。一般来说，“全科—专科分离”模式符合大病大治、小病小治的原则，能够在不同的层次上分流患者，有利于缓解看病难的问题，“大综合—小综合”模式容易导致患者无论大病还是小病都到大医院去看病，造成拥挤排队现象。社会为不同需要的患者提供质量差异化的医疗服务涉及规范性的争论，撇开规范性这点不说，如果社会能够提供不同质量的医疗服务，加之政府对于低质量医疗服务提供一定的补贴，完全可以提高医疗服务的可及性，并能够利用市场机制分流患者，解决看病难问题。