第二节 医疗服务市场效率问题的特殊性

一 经济学关于市场效率的见解

分析医疗服务市场的效率，首先需要对经济学关于效率含义加以说明。与经济学中许多问题都存在争论一样，经济学关于效率的见解也有争议。基本见解主要有两种：一是新古典经济学的资源配置效率，二是古典经济学的市场竞争效率。资源配置效率是指现有的资源如何在不同用途中有效配置，以达到人们最大的经济利益；市场竞争效率是指效率高的生产者能否战胜或取代效率低的生产者，即人们通常所说的市场优胜劣汰。资源配置效率也可以称之为市场的静态效率，市场竞争效率也可以称之为市场的动态效率。

在市场效率理论中应该关注资源配置效率还是市场竞争效率，经济学家同样没有一致的见解！新古典经济学家关注的是市场的配置效率，而古典经济学家关注的是市场的竞争效率。一个显然的事实是，市场时时刻刻都同时存在配置效率和竞争效率这两个方面，可是，在经济学的理论分析中，这两种效率的分析却不能统一在一个理论分析框架中，因为它将引起经济分析框架的内在逻辑困难，这也是经济学分为新古典经济学与古典经济学，而且两者无法兼容的原因。

关于医疗服务市场效率的分析当然不能局限于新古典经济学的资源配置效率，它还涉及医疗服务市场竞争效率。不仅如此，医疗服务市场效率还涉及医疗体系的分工模式效率和提供的医疗服务质量差异化效率。尤其是分工效率问题是新古典经济学从不关心的，却是古典经济学非常关心的。可以这么说，我国的医疗体制存在的问题主要都是属于古典经济学关心的内容，可是经济学界却试图用新古典经济学的方法去解决这些应该属于古典经济学的问题，这样一来，医疗服务市场的分析一直成为新古典经济学的一个难题就不足为奇了。

二 医疗服务市场效率的特殊性

在现有经济学分析构架内为什么难以解决医疗服务市场的效率问题？为什么放开行业进入限制也不能有效降低医疗服务的价格水平？甚至在一个集中度足够低的医疗服务市场上，价格也需要政府部门的监管？这些现象说明，在医疗服务市场效率分析中，不能囿于现有的分析思路和新古典经济学的框架。

本书认为，医疗服务市场的问题主要出在市场的竞争效率方面。虽然医院之间看似在竞争，其实竞争程度是不高的，这就是为什么足够低的集中度也没有有效降低医疗服务价格水平的原因。我们从医疗服务市场的古典竞争效率方面入手，将能够解释眼下看似难以说明的难题，也能为提高医疗服务市场的竞争效率和克服现行医疗体制的弊端提供改革思路。

本书不同于新古典经济学分析的一个重要的方面是，我们更关注市场的竞争效率，并以此来解释医疗服务市场的若干现象。

三 医疗服务市场的分工模式效率

对于一般商品和服务市场来说，消费者只要知道能够在什么地方买到所需商品或服务就可以了，对于医疗服务市场来说则没有这么简单，因为患者一般难以明确知道自己的病情，不知道到什么医生和医院那里就医最合适。因此，医疗服务的提供存在一个患者如何用较低的搜寻成本找到合适的医生看病的效率问题。

例如，在有些国家，患者通常先看全科医生，若全科医生不能治疗，再由全科医生提出转诊意见，转到相应的专科医院就诊，也就是前文中提到的“全科—专科分离”模式。这样，一些小毛小病只要在全科医生那里就可以解决了，而对于那些需要由专科医生处理的疾患，再到专科医院看病，它也免去了患者自己搜寻医生和医院的难题。在我国，许多城市的医院都是以综合医院为主，综合医院按大小分为不同的级别，也就是前文中提到的“大综合—小综合”模式。患者一般倾向于到大的综合医院看病，因为反正是看病，为什么不到尽可能大的医院一次性解决问题，何必到小的医院看不了再转到大医院。这就是为什么大医院人满为患，小医院患者不愿光顾的原因，也是我国形成“看病难”现象的重要原因。

这样看来，医疗服务市场的整体效率还与医疗服务系统的分工模式密切相关，它既不属于资源配置效率问题，也不属于市场竞争效率问题，而属于分工模式效率问题。医疗服务体系的分工模式效率也是本书关心的，我们试图说明不同医疗服务系统分工模式形成的机制，以及对于医疗服务市场整体效率的影响。

四 医疗服务市场的质量效率

商品和服务的提供不仅涉及价格和数量，还存在一个质量定位和质量分布问题，医疗服务的提供也不例外。人们都偏好高质量的商品和服务，但是由于收入差异，对质量的需求也有所不同。为不同质量需要的患者提供不同质量的医疗服务，是提高医疗服务可及性的重要途径。改革开放以前，广大农村实行“赤脚医生”制度，虽然医疗服务的质量较低，但却几乎没有看病贵和看病难的问题。当我们现在能够为患者提供较高水平的医疗服务时，却出现了看病贵和看病难现象。没有较低质量的医疗服务的提供难以保证医疗服务的可及性，没有较高质量的医疗服务的提供难以保证医疗服务的技术进步，如果能够将两者结合，为不同需要的患者提供不同质量水平的医疗服务，那么既能够满足不同患者的需要，又能够促进医疗服务技术的进步。

为不同收入的患者提供有质量差异的医疗服务是否合理，属于经济学的规范性范畴，不同人对此有不同回答。我们关心以下两点：其一，在医疗服务市场上，有没有办法让医生和医院向患者诚实地显示其提供的医疗服务的质量水平？其二，如果可以为不同需要的患者提供不同质量水平的医疗服务，提供怎样的质量差异化医疗服务是有效率的。