五、桂枝芍药知母汤
【原文汇要】
诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（8）
桂枝芍药知母汤方
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【原文释义】
桂枝芍药知母汤主治风湿流注于筋脉关节而病历节，病久不解，邪化热伤阴。症见诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。治当温阳散寒通络，以散留着筋脉骨节之风寒湿邪；清热益阴，以复阴血之耗伤。方中用附子与桂枝通阳宣痹，温经散寒；桂枝配麻黄防风祛风而温散表湿；白术、附子助阳除湿；知母、芍药益阴清热；甘草和胃。药后邪去则筋脉骨节之痹痛可除，壅热得泄气机流畅，则“头眩短气，温温欲吐”等证随解。
【文献概况】
设置关键词为“桂枝芍藥知母湯”“桂枝芍药知母汤”，检索并剔重后，得到1824篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为84篇、1531篇、58篇、151篇。初步分类：临床研究283篇（15.5%）、个案经验301篇（16.5%，缺少1篇个案文献未包括其中）、实验研究118篇（6.5%）、理论研究773篇（42.4%）、其他349篇（19.1%）。在个案经验文献中，桂枝芍药知母汤及其加减方的医案有434则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
共涉及9类病症（证）系统、36个病症（证）（表5-12）。
表5-12 桂枝芍药知母汤临床研究文献病症（证）谱
西医病症系统中，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病在病症种类与文献数量上均居首位（图5-6）。各系统病症（证）中，频数位居前列（至少为7）的病症（证）有：类风湿性关节炎、痛风性关节炎、坐骨神经痛、骨关节炎、风湿性关节炎、糖尿病、痹证。
图5-6 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
共有15类病症（证）系统、84个病症（证）、434则医案（表5-13）。
表5-13 桂枝芍药知母汤个案经验文献病症（证）谱
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病均居首位（图5-7）。各系统病症（证）中，医案数位居前列（至少为10）的病症（证）有：类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎、关节痛、风湿性关节炎、痹证。
图5-7 病症（证）种类及医案数量分布图
3.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症数量上，肌肉骨骼系统均居首位，是共有的高频病症系统。在具体病症（证）上，类风湿性关节炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、痹证等是两者共有的高频病症（证）。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，桂枝芍药知母汤及其加减方临床研究文献证据等级为：B级12篇、C级110篇、D级161篇。详细情况见表5-14。
表5-14 临床研究文献证据等级分布情况
【证据示例】
1.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
（1）类风湿性关节炎（未特指）
B级证据4篇，C级证据67篇，D级证据76篇。
桂枝芍药知母汤对照雷公藤治疗类风湿性关节炎在改善关节压痛、关节活动不利、握力、关节肿胀、RF等症状和体征方面有优势（B）
卢俊荣［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量为60例。试验组、对照组各30例。试验组使用桂枝芍药知母汤。组成：桂枝15g、白芍15g、甘草10g、麻黄6g、生姜15g、白术30g、知母10g、防风10g、制附片15g。将制附片、生姜2味药浸泡半小时后先煎，同时将桂枝、白芍、麻黄、知母、防风、白术、甘草七味药注水浸泡30分钟，待制附片、生姜2味煮沸30分钟后，将上6味加入附片、生姜中同煎，煮沸30分钟，过滤、取药汁。二煎汁混合加水（高出药面1～2cm）再煮沸半小时，取药汁。将两次药汁混合后，分早晚两次分服。对照组使用雷公藤片30mg，1次2片，每日3次。两组均以1个月为1疗程，共3个疗程，试验期间禁用一切与试验药物效用相同的中西药物或可能有治疗作用的方法如推拿疗法等。3疗程后两组临床总有效率相对危险度（RR）1.22，95%CI（0.98～1.52），P=0.08；晨僵计分加权均数差（WMD）-0.05，95%CI（-0.28～0.18），P=0.67；关节疼痛积分加权均数差（WMD）-0.12，95%CI（-1.95～1.71），P=0.90；关节压痛积分加权均数差（WMD）13.81，95%CI（10.05～17.57），P＜0.00001；关节活动不利积分加权均数差（WMD）4.41，95%CI（4.32～4.50），P＜0.00001；握力积分加权均数差（WMD）4.73，95%CI（4.64～4.82），P＜0.00001；关节肿胀积分加权均数差（WMD）12.29，95%CI（10.00～14.58），P＜0.00001；RF加权均数差（WMD）51.84，95%CI（42.55～61.13），P＜0.00001，均有统计学意义［疗效标准：显效：主要症状、体征整体改善率≥75%。血沉及C反应蛋白正常或明显改善或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善率≥50%。血沉及C反应蛋白有改善。有效：主要症状、体征整体改善率≥30%。血沉及C反应蛋白有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率＜30%。血沉及C反应蛋白无改善。评分标准：①晨僵：0分（无）；1分（＜45分钟）；2分（46～120分钟，关节数≥3个）；3分（＞120分钟，关节数≥3个）。②关节疼痛：0分（无）；1分（疼痛轻，或仅劳累及天气变化时疼痛，基本不影响工作）；2分（疼痛较重，工作和休息均受影响）；3分（常发作且难以忍受，需服用镇痛药物）。③关节压痛：0分（无）；l分（轻压痛，压痛关节数≥2个）：2分（重压痛，活动轻度受限，压痛关节数≥7个）；3分（压痛且退缩，活动受限，压痛关节数≥12个）。④关节活动不利：0分（无）；1分（活动受限，但能基本完成相关的旋转、下蹲、弯腰等动作）；2分（不能完成相关的旋转、下蹲、弯腰等动作）；3分（生活不能自理）。⑤关节肿胀：0分（无）；1分（轻度肿胀，附近骨突清楚可见，关节数≥2个）；2分（肿胀与骨突相平，关节数≥7个）；3分（肿胀高出骨突，影响功能活动，关节数≥12个）。⑥双手平均握力（mmHg）：0分（≥105）；l分（75～100）；2分（45～70）；3分（≤40）］。
痹痛安胶囊对照雷公藤多甙片治疗类风湿性关节炎在临床总有效率方面有优势（B）
王夜等［2］实施的一项临床随机对照试验，样本量为196例。试验组100例，对照组96例。试验组口服痹痛安胶囊［痹痛安胶囊制作方法：①处方：白芍15g、知母15g、生地10g、桂枝10g、附子10g、白术6g、制马钱子6g、洋金花6g、穿山甲10g、全蝎6g、蜈蚣3g、胆南星6g。②制作方法：取生马钱子6g，以砂烫法炮制后，合余药共同烘干，研细末，装入0号胶囊，共20粒，每粒含生药0.5g，由本院制剂室提供］，1日2次，每次3～6粒，黄酒送服（每日服马钱子、洋金花生药的最大剂量约为0.36g）。对照组采用雷公藤多甙片（每片含10mg），按每日1mg/kg体重，分2～3次口服。两组均以3个月为1个疗程，连续服用2个疗程评定疗效。两组比较：临床总有效率相对危险度（RR）1.37，95%CI（1.18～1.59），P＜0.0001，有统计学意义（疗效评定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》有关标准执行）。
2.中医病症
（1）痹证（未特指）
C级证据2篇，D级证据9篇。
桂枝芍药知母汤加减对照吲哚美辛、正清风痛宁、法莫替丁治疗痹证在改善关节疼痛、关节活动度、关节肿胀度等方面有优势（C）
宋乐勇［3］实施的一项样本量为57例的临床对照试验。试验组30例使用桂枝芍药知母汤加减，组成：桂枝10g，白芍10g，麻黄9g，白术15g，知母10g，炮附子9g，安痛藤30g，制川乌3g，乌梢蛇15g，干姜10g，防风10g，炙甘草5g。水煎服，每日1剂，连用8周。对照组27例使用吲哚美辛片25mg，口服，每日3次，合用正清风痛宁片60mg，口服，每日2次，同时给予法莫替丁片20mg，口服，每日2次护胃。均连用8周。1疗程后两组关节疼痛度加权均数差（WMD）-0.33，95%CI（-0.39～-0.27），P＜0.00001；有统计学意义。关节活动度加权均数差（WMD）-0.05，95%CI（-0.13～0.03），P=0.24；无统计学意义。关节肿胀度加权均数差（WMD）-0.16，95%CI（-0.23～-0.09），P＜0.0001，有统计学意义（主要症状、体征记分法：①关节疼痛度：0分：无疼痛；1分：轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠；2分：中度疼痛，疼痛一般不常持续，但发作时极痛苦，影响睡眠；3分：重度疼痛，疼痛持续且难以忍受，经常影响睡眠。②关节活动度：0分：活动自如；1分：轻度活动受限；2分：活动明显受限；3分：完全不能活动。③关节肿胀度：0分：不肿；1分：轻度肿胀附近骨突清晰可见；2分：肿胀与骨突相平，不影响功能活动；3分：肿胀与骨突相平，影响功能活动）。
【证据荟萃】
※Ⅰ级
桂枝芍药知母汤及其加减方主要治疗肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，如类风湿性关节炎等。
※Ⅱ级
桂枝芍药知母汤及其加减方可治疗某些中医病证，如痹证等。
《金匮要略》原文中用桂枝芍药知母汤治疗风湿历节，其临床主要表现为关节肿痛变形、眩晕、欲呕、气短等。类风湿性关节炎、痹证等高频病症（证）在某阶段的病机及临床表现可与之相符。临床研究和个案经验文献均支持肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和中医病证是其高频率、高级别证据分布的病症（证）系统。类风湿性关节炎已有至少2项B级证据；痹证已至少有2项C级证据。
※Ⅰ级
桂枝芍药知母汤对照雷公藤治疗类风湿性关节炎在改善关节压痛、关节活动不利、握力、关节肿胀、RF等症状和体征方面有优势。
痹痛安胶囊对照雷公藤多甙片治疗类风湿性关节炎在临床总有效率方面有优势。
※Ⅱ级
桂枝芍药知母汤加减对照吲哚美辛、正清风痛宁、法莫替丁治疗痹证在改善关节疼痛、关节活动度、关节肿胀度等方面有优势。
【参考文献】
［1］卢俊荣.桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎（风寒湿痹型）的临床研究［D］.广州：广州中医药大学，2009.
［2］王夜，靳端阳，马艳平.痹痛安胶囊治疗类风湿性关节炎100例疗效观察［J］.中国中西医结合杂志，2003，23（7）：511-513.
［3］宋乐勇.桂枝芍药知母汤对寒湿痹阻症患者的临床疗效观察［J］.当代医学，2009，15（1）：149-150.