六、乌头汤
【原文汇要】
病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（10）
乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。
麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两（炙） 川乌五枚（咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）
上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。
【原文释义】
乌头汤主治寒湿痹阻关节而病历节。症见关节疼痛剧烈，屈伸活动不利。治当温经散寒，除湿宣痹。方中用大剂乌头辛热温通，温经散寒，通痹止痛，以其有毒，故先以蜜煎之；伍麻黄之辛散达外；黄芪之益大气之周流，推动血行，通滞逐邪；“芍药除血痹”，且使散中有制；甘草之甘缓，与芍药相伍酸甘护阴，诸药合用能逐邪而不伤正，能发散而又能入邪结深处，峻药缓用，从容驱邪。
【文献概况】
设置关键词为“烏頭湯”“乌头汤”，检索并剔重后，得到583篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为24篇、486篇、65篇、8篇。初步分类：临床研究206篇（35.3%，缺少4篇文献未包括在其中）、个案经验108篇（18.5%，缺少1篇文献未包括在其中）、实验研究22篇（3.8%）、理论研究65篇（11.1%）、其他182篇（31.2%）。在个案经验文献中，乌头汤及其加减方的医案有176则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
共涉及7类病症（证）系统、31个病症（证）（表5-15）。
表5-15 乌头汤临床研究文献病症（证）谱
续表
西医病症系统中，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病在病症种类与文献数量上均居首位（图5-8）。各系统病症（证）中，频数位居前列（至少为10）的病症（证）有：类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、骨关节炎、痹证。
图5-8 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
共有13类病症（证）系统、46个病症（证）、176则医案（表5-16）。
表5-16 乌头汤个案经验文献病症（证）谱
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病均居首位（图5-9）。各系统病症（证）中，医案数位居前列（至少为10）的病症（证）有：类风湿性关节炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、痹证。
图5-9 病症（证）种类及医案数量分布图
3.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症数量上，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病均居首位，是共有的高频病症系统。在具体病症（证）上，类风湿性关节炎、坐骨神经痛、痹证等是共有高频病症（证）。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，乌头汤及其加减方临床研究文献证据等级为：B级3篇、C级68篇、D级135篇。详细情况见表5-17。
表5-17 临床研究文献证据等级分布情况
【证据示例】
1.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
（1）类风湿性关节炎
C级证据24篇，D级证据16篇。
乌头汤加减配合西药对照单纯西药治疗类风湿性关节炎在临床总有效率方面有优势（C）
何守再等［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量为148例。试验组75例，对照组73例。对照组：采用口服双氯芬酸钠缓释片0.1g，每天1次，雷公藤多甙片20mg，每天3次，柳氮磺吡啶片0.75g，每天3次，甲氨蝶呤片10mg，每周1次。试验组根据风寒湿阻的症候特点，采用乌头汤加味，祛风除湿，温经散寒止痛。方药组成：川乌6g、麻黄12g、白芍60g、黄芪30g、生甘草12g。风邪偏重者加防风、络石藤、海风藤、青风藤等；湿邪偏重者加防己、威灵仙、木鳖子、独活、羌活等；寒邪偏重者加细辛、干姜等；兼血瘀者加乳香、没药、红花、三七、穿山甲、皂角刺等；兼痰浊阻滞者加陈皮、茯苓；搜风加蜈蚣、全蝎、白花蛇、乌梢蛇等。每日1剂，川乌先煎0.5h，每天3次口服，西医治疗同对照组。2组均以24周为1个疗程，1个疗程结束后统计疗效。两组比较，临床显效率相对危险度（RR）1.43，95%CI（1.17～1.74），P=0.0005，有统计学意义（疗效标准：根据《中医病症诊断疗效标准》中尪痹的疗效评定制定）。
（2）坐骨神经痛
C级证据3篇，D级证据26篇。
乌头汤加减对照止痛剂治疗坐骨神经痛在临床总有效率方面有优势（C）
裴广玉［2］实施的一项临床对照试验，样本量为92例。试验组62例，对照组30例。试验组采用乌头汤加味治疗。药用：制川乌、制草乌各10g，麻黄5g，黄芪、白芍各30g，甘草10g，防风15g，川牛膝20g，鸡血藤30g，川续断20g，蜈蚣3条，地龙20g。阳虚者加淫羊藿、杜仲；血虚者加当归；疼痛较重者，乃正虚邪恋，痰瘀痹阻，应化痰祛瘀，搜风通络，加白芥子、胆南星祛痰，乌蛇搜风通络；肢体麻木不仁，加桃仁、红花；重着沉困者，加防己、薏苡仁；湿热明显者，加秦艽、黄柏。每剂文火煎取汁250mL，早晚分服，每日1剂。对照组采用止痛剂，口服芬必得片0.3g，早晚2次口服。以上两组患者均以2周为1疗程。1个疗程结束后，间隔12天，续服下1个疗程，重者可连用2～3个疗程，疗程结束后，观察疗效。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.53，95%CI（1.13～2.07），P=0.006，有统计学意义（疗效标准：痊愈：临床症状完全消失，功能活动正常。好转：主要症状消失，但遇阴寒潮湿等诱因仍有肢体沉重，功能活动基本正常。无效：临床症状无明显改善）。
（3）腰椎间盘突出症
C级证据10篇，D级证据15篇。
乌头汤加减配合骨盆牵引法对照单纯骨盆牵引法治疗腰椎间盘突出症在临床总有效率方面有优势（C）
钱邦平［3］实施的一项临床随机对照试验，样本量为94例。试验组64例，对照组30例。加味乌头汤内服，每日1剂，分2次煎服，7天为1疗程，连续服药3疗程。加味乌头汤：生甘草、制川乌各6g，杭白芍、绵黄芪各20g，威灵仙、鸡血藤各15g，炙麻黄、川桂枝各10g。考虑到乌头的毒性，为慎重起见，运用制川乌时从小剂量开始，首次用6g，然后增加到9g，个别体实者增加到12g。同时掌握煎药的时间和火候极为重要，因川乌有毒，必须先煎，药沸后加入蜂蜜一汤匙，再用文火慢煎半小时，然后纳入其他中药共煎而成。在腰部缚好骨盆牵引器后，让患者仰卧，将牵引床调成15度，使患者处于头低脚高位，牵引器每侧各用10kg重量作牵引，每天牵引1次，每次30分钟，连续牵引3周。对照组只采用骨盆牵引法，牵引方法、牵引重量、牵引时间同试验组。两组比较，临床显效率相对危险度（RR）1.43，95%CI（1.08～1.90），P=0.01，有统计学意义（疗效标准：按国家中医药管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准》）。
2.中医病证
（1）痹证
B级证据2篇，C级证据8篇，D级证据29篇。
乌头汤加减配合萘丁美酮片、维生素B6对照单用萘丁美酮片、维生素B6治疗痛痹在临床总有效率方面有优势（B）
王昭琦等［4］实施的一项临床随机对照试验，样本量为104例。试验组、对照组各52例。对照组服用萘丁美酮片1g/次，1天1次，临睡前口服，症状严重时次日晨可加服0.5～1g，老年人剂量不超过1g/d，维生素B6片每次20mg，1天3次。均饭后温开水送服。试验组在对照组治疗基础上，加服乌头汤加味治疗，药物组成：川乌5g（或用附子15～50g），麻黄10g，白芍15g，黄芪20g，炙甘草15～50g，当归20g，木瓜10g，牛膝15g，血藤15g，白术10g，桂枝10g，干姜10g，蜂蜜150g。煎服法：以蜂蜜15g，加冷水1000mL，先武后文火煎川乌或附子，取药汁300mL，时间多在30min以上。再煎余药，取汁300mL，与前药汁兑在一起，再煎至300mL，每服10～15mL，间隔10min再服10～15mL，如此频频服之，服完100mL后，间隔最少3h再服药，仍如前法。1日1剂。两组用药以30天为1个疗程，均用药2个疗程，疗程之间间歇3天，治疗期间停用其他药物。2个疗程结束行疗效评定。两组疗效比较：对照组52例中，42例有效；试验组52例中，49例有效。临床有效率相对危险度（RR）1.17，95%CI（1.01～1.35），P=0.04，有统计学意义（疗效标准：参照《中医病症诊断疗效标准》进行评定。显效：临床症状消失，静息心电图正常或缺血性ST-T明显恢复。有效：临床症状明显减轻，发作次数减少，间歇期延长。心电图缺血性ST-T段和T波较用药前改善，ST段抬高超过0.05mv。无效：临床症状及心电图无改变）。
【证据荟萃】
※Ⅰ级
乌头汤及其加减方主要治疗某些中医病证，如痹证等。
※Ⅱ级
乌头汤及其加减方主要治疗肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，如类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症等。
《金匮要略》原文中以本方治疗寒湿历节病，其临床主要表现为关节疼痛剧烈，屈伸活动不利。类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、痹证等高频病症（证）在某阶段的病机及临床表现可与之相符。临床研究和个案经验文献均支持肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、中医病证是其高频率、高级别证据分布的病症（证）系统。痹证已有2项B级证据；类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛已有至少2项C级证据。
※Ⅰ级
乌头汤加减配合萘丁美酮片、维生素B6对照单用萘丁美酮片、维生素B6治疗痛痹在临床总有效率方面有优势。
※Ⅱ级
乌头汤加减配合西药对照单纯西药治疗类风湿性关节炎在临床总有效率方面有优势。
乌头汤加减对照止痛剂治疗坐骨神经痛在临床总有效率方面有优势。
乌头汤加减配合骨盆牵引法对照单纯骨盆牵引法治疗腰椎间盘突出症在临床总有效率方面有优势。
【参考文献】
［1］何守再，夏世念.中西医结合治疗类风湿性关节炎78例［J］.临床合理用药杂志，2009，2（3）：54-55.
［2］裴广玉.乌头汤加味治疗坐骨神经痛疗效观察［J］.中医药学刊，2006，24（1）：161.
［3］钱邦平.加味乌头汤内服配合牵引治疗腰椎间盘突出症［J］.新疆中医药，2000，18（2）：25.
［4］王昭琦，董宝强.中医治疗痛痹临床观察［J］.辽宁中医药大学学报，2011（11）：202.