第五节　三仁汤治疗伤寒、副伤寒

伤寒与副伤寒是常见的夏秋季节的全身性急性消化道传染病，多发于儿童及青壮年。除病原体、免疫性各不相同外，在病理变化、流行病学及临床症状方面极为相似。伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病，副伤寒是由甲、乙、丙三种沙门菌经消化道传染所致，主要病变是肠壁淋巴组织增生与坏死。典型的临床症状为持续发热、相对缓脉、玫瑰疹、脾肿大及白细胞减少等，严重者可并发肠出血、肠穿孔、胆囊炎、心肌炎等。

中医认为本病属“湿温”范畴，其发病原因主要是由外感湿热，湿热熏蒸于中焦，伤及胃肠；湿热熏蒸，充斥三焦，内伤脾胃而食欲减少，腹胀胸闷；外损卫表而发热恶寒，有汗而热不解。湿热郁蒸不解则化燥化火，燔灼气血，耗津伤液，内则因热而肠腑燥实，传导失司，最终导致便秘；外则熏灼肌肤而皮肤灼热；若火热日盛，气营两燔，内闭心包，蒙蔽神明则谵妄、昏睡和昏迷；热犯营血，伤及血络则外发斑疹，伤及肠道则便血，腐化肠壁则穿孔；便血不止，阴血亏虚，气失所附，则可气随血脱。由于导致该病的主要原因是湿热熏蒸，充斥三焦。所以从清热利湿的角度来探讨该病的治疗法则，具有非常重要的意义，而三仁汤是清热利湿的代表方剂，不少临床医生都习惯用三仁汤加减治疗本病。

曾治王某，女，40岁，农民。

患者因患伤寒在县医院住院治疗十余日，症状不减反重，患者自动出院。出院后高热益甚，皮疹不退，大便干结，数日不行，恶心呕吐，水米不进。家属意为患者大限已到，已不抱任何希望。但为了“尽人事，听天命”，邀我到家看看有没有办法，遂于1986年8月3日赴诊。

现症：体若燔炭，不近衣被，恶心呕吐，胸背部、大腿内侧有数处玫瑰色皮疹，神识昏糊，言语謇涩，时有谵语，偶有咳嗽。查体：体温39.5℃，肺部少许湿性啰音，脘腹胀满而硬，触诊不满意，肝脾未触及，舌质红绛，舌苔黄厚略黑，脉弦。

此为湿温。乃湿热弥漫，充斥三焦，日久不解，郁而化火，伤及血络，蒙蔽神明，熏蒸肠胃，升降失司之故。面对这样一位病情错综复杂、命悬一线的患者，我甚感茫然。但救死扶伤是医生的天职，为了履行自己的使命，我只得搜肠刮肚，尽自己生平所学，勉强罗列了一张处方：薏苡仁30克，杏仁15克，白蔻仁10克，大黄（后下）15克，生地15克，牡丹皮15克，厚朴12克，半夏10克，滑石（布包）30克，淡竹叶10克，羚羊角粉（冲）2克，冰片（研，冲）1克，生甘草10克。水煎服，日1剂，2剂。

8月4日家属又来，面有喜色，说昨日服药后大便已下，呕恶减轻，神识稍清，精神好转，邀我再去家中看看，我如约而至，果如家属所说，患者腹部稍软，恶心呕吐大减，应答基本准确，仍不思饮食，身上玫瑰疹犹存，体温38.4℃，舌脉从前。看来药已中的，嘱家属让患者将另一剂药服下，再看疗效。

8月5日再次赴诊：患者服药后，泻下稀便，腹部柔软，恶心呕吐已除，神志清楚，仍不思饮食，查体：体温38℃，玫瑰疹已模糊不清，肝脾仍未触及，舌红苔黄厚，脉象沉细。气血两燔，阳明腑实之象渐除，应改用益气养阴、清热利湿之法调治，调整处方如下：西洋参10克，薏苡仁30克，杏仁15克，白蔻仁10克，滑石（布包）30克，淡竹叶10克，厚朴10克，大黄6克，生地15克，青蒿15克，甘草6克。水煎服，日1剂，3剂。

8月9日患者来诊：药后神清气爽，恶心呕吐已除，皮色正常，近两天来，每餐能喝一碗小米粥，一支人参蜂王浆，舌质正常，苔薄黄，脉沉细无力。湿热渐除，正气渐复，不可滥用补品，以防助湿填热，嘱其停服人参蜂王浆，改服西洋参口服液、红枣、蜂蜜等补品，饮食宜清淡，易于消化。处方改为：西洋参10克，白术10克，茯苓10克，薏苡仁30克，杏仁10克，白蔻仁10克，淡竹叶10克，滑石（布包）30克，陈皮10克，焦三仙各10克，甘草6克。隔日1剂以善其后。

又治习某，女，44岁，农民。

近一周来，高热不退，恶心呕吐，腹部胀满，食欲不振，大便干结，输抗生素、激素等5日高热不减，于1988年9月19日求余诊治。

现症：高热头痛，表情淡漠，虽高热而不出汗，恶心呕吐，脘腹胀满，食欲不振，舌质淡，舌苔黄腻，脉缓滑。查体：体温38.2℃，剑突下压痛，脾脏可触及，质软而边缘光滑。

根据患者的临床症状和发病季节，考虑患者可能是伤寒。乃体质虚弱，卫外功能减退，感受湿热疫毒，正邪交争之故。拟清热利湿、宣畅三焦：薏苡仁30克，炒杏仁10克，白蔻仁10克，滑石（布包）30克，竹叶12克，半夏10克，厚朴12克，通草6克。水煎服，日1剂，3剂。同时嘱患者去上级医院做一个肥达氏反应。

9月22日复诊：服药后高热稍退，余症同前，舌脉如故。查体：体温37.6℃，剑突下仍有压痛，脾脏可触及。患者去县医院做了个肥达氏反应，结果阳性。这说明原先的判断无误，乃嘱咐患者不要心急，坚持治疗，原方3剂。

9月25日再诊：药后高热消退，呕恶消除，大便正常。仍脘腹胀满，食欲不振，剑突下压痛减轻，脾脏仍可触及，黄腻之苔渐去，脉象从前。原方3剂。

患者服药后，腹胀消失，食欲复常，未再继续治疗。

按：王姓患者感染湿热疫毒之邪，弥漫全身，充斥三焦，久留不去，郁而化火，邪正交争故体若燔炭，不近衣被；伤及血络则外发斑疹；伤及胃肠，传导失司则恶心呕吐、不思饮食、大便干结；湿热之邪侵犯心包，蒙蔽神明则神识昏糊，言语謇涩，时有谵语；湿热弥漫上焦，肺失宣降故肺部有少许湿性啰音；舌质红绛，苔黄厚而黑，脉弦，皆湿热疫毒深入营血，弥漫全身之象。既有伤寒阳明腑实之证；又有温病热入营血之象。虚实错杂，症状纷乱。治疗时稍有差错患者即命丧九泉。我初次接诊该患者，的确有一种如临深渊、如履薄冰的感觉。但仔细一想，患者虽然火热壅盛，却口中不渴，脉不显数象，这是湿热壅盛的特有征象。我就从这一点抓起，选用宣上焦、畅中焦、渗下焦而清热利湿的三仁汤，加大黄泄热通腑；加羚羊角透热转气；加生地、丹皮清营凉血；加冰片开窍醒神。由于辨证准确、选药精当，出现了始料不及的效果；习姓患者素体虚弱，感受湿热，邪正相搏，卫阳被湿邪所遏阻，所以高热头痛，虽高热而无汗出，表情淡漠；湿热困阻中焦，脾失健运，胃失和降，所以脘腹胀满，恶心呕吐；湿热内蕴，气机不利所以剑突下压痛，可触及脾脏；舌淡苔黄腻，脉缓滑，皆正气不足，湿热内蕴之象。按理说这个患者的脉象应该滑数，而这个患者却缓滑，这正是伤寒患者的特征性脉象。本例患者自始至终都是用三仁汤清热利湿，宣畅三焦，取得了理想的疗效，可见三仁汤对伤寒的疗效不容置疑。

至于三仁汤治疗副伤寒，说句实话，我从医四十年，还真未见过它的“芳容”。没有临床实践，不敢妄加评论。不过我想：既然他们的临床症状、病理变化相同，而三仁汤又是医学界公认的治疗伤寒的有效方剂。那么副伤寒只要有三仁汤的适应证，放胆应用肯定会取得理想的效果。