第二篇　气管镜的临床应用

第一章　气管镜的术前准备与维护

第一节　支气管镜的清洗消毒

一、支气管镜消毒原则

消毒（disinfection）是指将无生命物体上除细菌芽胞外的许多或全部致病微生物消灭的过程。消毒水平的高低分为：灭菌、高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。灭菌（sterilization）是指将所有的微生物生命形式加以彻底消灭或破坏。高水平消毒要求能消灭除数目众多的细菌芽胞以外的所有微生物；中水平消毒要求能灭活结核分枝杆菌、增殖细菌、大部分病毒以及大部分真菌，但不必要求杀死细菌芽胞；低水平消毒要求能杀死大部分细菌、部分病毒以及部分真菌，但不能通过其杀死具有顽强抵抗力的结核分枝杆菌或细菌芽胞。

清洗（cleaning）是指将物体上所有的异物（如土、有机物等）清除的过程，一般用水、机械作用和清洁剂进行。消毒和灭菌处理前必须进行清洗。

Spauldin对器械或设备的消毒和灭菌提出了一种合理的方法，他将机械分为：极重要器械（critical）、重要器械（semicritical）和次重要器械（noncritical）三类。重要器械是指与黏膜或破损皮肤接触的物件，这些器械必须不带除细菌芽胞以外的任何微生物。完整无损的黏膜一般对常见的细菌芽胞具有抗感染能力，但容易受其他生物（如结核杆菌、病毒）的侵害。支气管镜作为需进入人体自然通道，并与管腔黏膜接触的内镜，属于重要器械，需要达到消毒目的。

二、支气管镜消毒的常用方法

支气管镜的消毒和灭菌应首选物理法，对不耐热的支气管镜可选用化学消毒法。常用的消毒方法包括：

1.压力蒸汽灭菌

121℃作用20～30分钟，用于硬质支气管镜部分的灭菌（灯与电线部分的消毒采用化学消毒方法）；121℃作用30分钟用于活检钳等进入破损黏膜的支气管镜附件的灭菌。

2.环氧乙烷灭菌

对各种细菌、病毒及真菌均有杀伤作用，不损坏器械，消毒后在常温下挥发快，不遗留毒性。在环氧乙烷灭菌器内作用6小时（用800mg/L环氧乙烷，于55～60℃，相对湿度60%～80%），可用于各种支气管镜的消毒与灭菌。但环氧乙烷灭菌花时太长，难以作为一种常规方法来满足临床操作的需要，目前仅用于终末消毒或应用于AIDS或肝炎患者检查后消毒。

3.戊二醛浸泡消毒或灭菌

戊二醛水溶液是酸性的，这种水溶液没有杀孢子作用，只有用碱化剂将此溶液“激活”（变成碱性）至pH 7.5～8.5时才有杀孢子作用。由于在pH碱性时戊二醛分子的聚合作用，此溶液的搁置时间可达14天。戊二醛的杀生物作用是因其对微生物氢硫基、羧基和氨基烷化的结果，改变了RNA、DNA和蛋白合成。

当戊二醛水溶液加入碳酸氢盐将其pH提高到7.5～8.5时，其微生物杀灭活性（包括杀孢子、杀真菌、杀病毒）就会大大增强。现有多种市售戊二醛制剂，都是2%溶液加一包单独包装的“激活剂”，内含碱性缓冲剂、表面张力抑制剂、防腐剂和水溶性颜料。

戊二醛对金属无腐蚀作用，不会损伤内镜。与许多消毒剂不同的是，戊二醛对有机污染物有很强的耐中和作用。尽管戊二醛碱化能增强其杀菌作用，但也能加速聚合反应而随之失去自由基，使其活化溶液的存放寿命限制在14天左右。化学结构稳定的戊二醛溶液的存放寿命（即戊二醛保持其充分浓度的时间）至少为14天。如果正在使用的稀释浓度不超过50%，则为28天。

戊二醛对各种细菌繁殖体、芽胞、分枝杆菌、真菌及病毒均有杀灭作用，对金属类无腐蚀作用，不损伤支气管镜，故2%中性或碱性戊二醛，可用于各种支气管镜消毒，2%戊二醛浸泡10分钟能杀死细菌、病毒和99.8%的分枝杆菌，必须浸泡在25℃的戊二醛45分钟。根据多数实践经验，目前主张可曲支气管镜在2%戊二醛中的消毒时间为20分钟。

4.过氧乙酸（peracetic acid）

灭菌　近十年来，0.2%过氧乙酸在可曲气管镜消毒中的应用也较流行，一般浸泡20分钟可达到消毒目的，但过氧乙酸对可曲气管镜有一定的损害，故主要用于附件的消毒。

5.氯己定（chlorhexidine）灭菌

氯己定又称洗必泰（Hibitane），为季铵盐类消毒剂，抗菌谱广，能杀灭革兰阳性及阴性的细菌繁殖体和真菌，对结核杆菌及芽胞仅有抑制作用，对肝炎病毒无效。杀菌机制主要为：破坏细胞膜，使胞质渗漏；抑制细菌脱氧酶的活性；高浓度时可凝结胞质。使用时用蒸馏水配制成0.1%～0.5%浓度，支气管镜浸泡消毒液内时间不少于2分钟。氯己定成本低、毒性低、刺激性小、过敏少，不损伤内镜，但对病毒无杀灭作用。

6.氧（酸）化电位水

氧（酸）化电位水是由普通自来水通电后在阴极产生的过氧（酸）化水，具有高氧化还原电位（ORP）和低pH。但由于细菌、病毒、真菌等微生物的生存环境在pH 4～9之间，氧化还原电位在-400～+900mV之间，在这个范围以外的环境下微生物很难生存、繁殖。氧（酸）化电位水所具有的1050mV以上高氧化还原电位和pH<2.7，使微生物细胞膜电位发生改变，导致细胞膜通透性增强，并破坏细胞代谢酶，进而杀灭微生物。氧（酸）化电位水对细菌的灭活作用时间均在30秒以内，对乙型肝炎病毒（HBV）、艾滋病病毒（HIV）等也皆在30秒内100%破坏和杀灭，10分钟可杀灭芽胞。它不会像重金属消毒药物和化学消毒剂那样引起变态反应，也无毒性，对不锈钢等金属无腐蚀作用，故是一种高效、迅速、安全且无环境污染的消毒剂。今后内镜消毒的发展的趋势可能是采用氧化电位水。

7.其他消毒方法

经国家卫生计生委和省及直辖市批准的支气管镜消毒剂和消毒器，具体用法见产品使用说明。病人作支气管镜检查治疗前必须进行体检，凡开放性结核、肝炎、艾滋病病人及病原携带者应使用专用支气管镜及活检钳等附件，并单独进行消毒灭菌处理。无条件使用专用支气管镜，可安排专用时间段进行（如其他病人检查完后或每周的某一工作日），检查结束后须对支气管镜及其附件进行彻底消毒后才能进行下一位病人的检查治疗。

三、支气管镜室的消毒处理

支气管镜检查和治疗应在专用的支气管镜室进行。支气管镜室应划分为清洁区和检查区，有条件的单位应建专用消毒室，检查区内配置支气管镜消毒专用槽（三槽：洗涤槽、消毒槽、冲洗槽），鼓励有条件的单位使用含酶洁液洗涤（即四槽法），流水洗涤是支气管镜消毒的基本措施，因而水流量应达到24L/min以上，并保持排水通畅。清洁区内贮藏支气管镜及其附件、资料。镜房或贮存柜内应每周清洁消毒一次。

支气管镜清洗消毒槽（三槽或四槽）的消毒。消毒槽消毒各种器械，自身也要消毒。

1.清洗槽

每天工作结束后用1000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒60分钟；HBsAg（+）病人检查后用2000mg/L的含氯消毒液浸泡60分钟；刷洗干净备用。

2.消毒槽

更换消毒液前需彻底洗刷槽内壁，注意槽内橡皮垫下槽面和垫子本身的刷洗，尤其注意刷尽死角处淤积的残垢，用清水反复冲洗干净后按清洗槽消毒法消毒，更换新配制的消毒液。

3.酶化洁液槽

洗涮程序同清洗槽，每天更换酶化洁液。每天工作开始前及结束后，必须对室内空气、地面、台面等进行消毒处理，并达到《医院消毒卫生标准》中环境Ⅲ类标准。每周应进行一次彻底的扫除消毒工作，支气管镜室应有消毒工作记录本。

四、支气管镜检查治疗过程中的消毒

工作人员在操作、消毒内镜时应穿戴工作衣、戴手套（手套应一人一用一换），每次检查前后都要彻底洗手。消毒人员在清洗内镜及其附件时应加戴防护围裙、袖套、手套；对要求灭菌的操作应按手术室要求进行穿戴和消毒。检查床的床单、枕套每天更换，如有污染应立即更换。

对支气管镜不能从鼻腔插入者或进行气道异物钳出时，需用口圈。口圈在清洗后，可用煮沸法消毒，也可浸泡在1%过氧乙酸溶液中30分钟后取出，用无菌水反复冲洗后放入消毒桶中备用。

支气管镜操作人员在操作过程中应一手操作操纵旋钮，另一手插入支气管镜，插入过程中此手已被镜身污染，一般不再接触支气管镜操纵旋钮，如操纵部已被污染，检查结束，也应消毒。

支气管镜诊治过程中如需经活检钳道口向内注水，必须使用消毒注射器，所用注水应为无菌水。清洗消毒过程中所用海绵等也应每日消毒，以防其内隐藏病原微生物。方法为：完全浸泡于2%戊二醛消毒液中30分钟后取出，用清水反复冲洗，干燥后放入干净的袋中备用。

吸引瓶：

检查结束后应及时倾倒，倾倒后的吸引瓶用2000mg/L含氯消毒液或1%过氧乙酸液浸泡30分钟后刷洗干净，瓶内置5%苯扎溴铵溶液（新洁尔灭）40ml，盖上吸引瓶备用。

吸引管：

每天清洗消毒一次，方法同吸引瓶，周末检查结束后将吸引管浸泡于2%戊二醛溶液中30分钟后，取出清洗干净并与吸引瓶连接好备用。

五、支气管镜及附件的清洗消毒

支气管镜及其附件使用后应即刻清洗以防分泌物干燥。消毒液应按说明书规定进行活化和稀释，保证有效使用浓度和时间，如戊二醛有效时间一般限制在14天，低于有效浓度和超过使用期限即丧失消毒作用，必须更换。消毒液应有测试记录，记录需保存2年以上。

1.支气管镜消毒方法

（1）浸泡：

每天检查前应先将支气管镜在消毒液中浸泡20分钟。电子支气管镜可将目镜部、操作部、插入部、弯曲部、先端部整个浸入消毒液中；而纤维支气管镜只能将插入部、弯曲部和先端部浸泡入消毒液中，支气管镜可拆卸部分（如保护盖、吸引阀等）均应拆下浸泡。浸泡完毕后洗净镜身及管道内的消毒液，分别用消毒干纱布和75%乙醇纱布擦拭镜身后备用。

（2）擦净与水洗：

支气管镜检查结束后立即放入清洗槽内进行充分清洗（除去活检孔阀门，在流水下清洗镜身和抽吸活检孔道），以清洗刷刷洗活检孔道2～3次，必须两头见清洗刷的刷头，保证孔道内刷洗干净。冲洗时间不得少于3分钟。

（3）酶洁液：

使用酶洁液可以预防有机物和蛋白质凝固，避免注水孔道堵塞和内镜表面发黄、结痂。鼓励使用酶洁液（8ml适酶+1000ml清水）清洗支气管镜。

（4）浸泡消毒：

清洗后将支气管镜放入消毒槽内，操作顺序同检查前准备，按规定时间将支气管镜在戊二醛消毒液中浸泡20分钟。

（5）洁净水洗：

浸泡后用无菌蒸馏水将纤维支气管镜彻底冲洗干净，以去除残留的消毒液，洗毕后以消毒干纱布擦干镜身，再以75%乙醇纱布同样擦拭后备用。日常用的自来水中可能含有微生物，包括假单胞菌和分枝杆菌，因此应用无菌水冲洗。如果不用无菌水，自来水冲洗后需彻底干燥。

（6）干燥：

支气管镜及其孔道应用空气彻底干燥。使用压缩空气及75%乙醇有助于干燥，并能大大降低自来水清洗后微生物污染水平。支气管镜检查结束后的终末消毒方法：消毒过程同上，但浸泡时间不少于30分钟。

2.自动消毒法

现已有自动消毒设备，将可曲支气管镜放入密封的消毒箱内，通过机械来自动清洗消毒。

3.内镜附件的清洗消毒

附件器械主要包括冷光源、吸引泵、照相机、示教镜、电视监视器、处置具、高频电疗仪、微波治疗仪、激光治疗仪等。

（1）活检钳：

活检钳是穿透黏膜屏障的器械，为绝对无菌器械，使用前必须进行灭菌处理。活检钳是热稳定性器械，可以用超声清洗器清洗，用蒸汽来灭菌。方法：用柔软小刷子刷洗钳瓣内面和关节处，清洗干净后浸泡于2%戊二醛液中20分钟，或将活检钳放入超声振荡器中以40Hz的频率振荡5分钟以上，清洗后挂起晾干或擦干，在钳瓣关节处滴上硅油。要求一人一钳法，即每天检查结束后集中灭菌处理。集中浸泡灭菌（2%戊二醛）10小时或气体灭菌（环氧乙烷），放入双层治疗单或密封袋内备用。

（2）其他附件：

如操作过程中接触破损黏膜的机会大（如异物钳等），均应彻底清洗后进行灭菌处理。

（3）细胞刷：

每次使用后必须在流水中用手指揉搓刷头，以去除沾附的黏液等，洗净后立即浸泡在消毒液中20分钟以上；全天检查结束后于2%戊二醛浸泡消毒30分钟后取出，再用无菌水清洗，悬挂晾干，减少细菌滋生。

目前，市面上已有一次性活检钳、异物钳、无菌细胞刷等支气管镜附件可售，建议采用；如无条件单位，可按上述方法进行清洗消毒。

（丁永杰　项　轶）