第四节　支气管镜检查的麻醉技术

随着内镜技术的发展，纤维支气管镜（纤支镜）诊断与治疗技术的应用已十分普遍。但作为一种侵入性检查手段，当患者在清醒状态下接受检查时，纤支镜对咽喉及气管的不良刺激致使患者呛咳、气道痉挛和分泌物增多，强烈的不适感令部分患者的检查难以进行。患者剧咳及躁动也影响医生对病变的诊断及钳取病变组织的准确性，易造成漏诊、肺组织损伤、出血及气胸等不良后果，而且患者剧烈呛咳时胸腔压和颅内压的变化还易诱发心、脑血管不良事件，其发生率约为0.13%，致死率为0.10%。静脉麻醉能缓解患者在局部麻醉时产生的恐惧和痛苦感，解决了部分患者镜检时配合不好的问题，所以开展静脉麻醉下纤支镜检查有其必要性。但纤支镜术诊断与治疗呼吸系统疾病的麻醉方法是所有内镜麻醉中最具有挑战性的，如何在与肺科医生共用一个气道的情况下，维持适宜的麻醉深度，既要保证患者呼吸循环的平稳，又要最大限度地抑制咽喉及气管对置入纤支镜的不良反应，做好气道的管理和控制，为肺科医生提供良好的工作环境，对麻醉科医师提出了较高要求。

一、麻醉前评估和准备

（一）麻醉前评估

1.呼吸系统评估

应详细了解全部病史，包括：①既往有无哮喘史或支气管哮喘等病史，哮喘的诱发因素，是否有特异的致敏原。②呼吸道感染是否已控制、已用的药物及其治疗效果。③有无长期咳嗽、咳痰、咯血史。了解咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化，痰量的多少、颜色、黏稠程度，了解咯血量的多少。④吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。每日吸烟量>10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。⑤呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性，呼气性，混合性），静息时是否有呼吸困难发生。活动性气急提示患者通气储备功能下降，静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。

下列征象要特别注意：①肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症；②胸廓膨隆提示肺容量和功能性残气量增加；③胸壁不对称可能有气胸，胸腔积液或肺实变；④呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现，呼气时间超过2秒，提示气道阻力增加；⑤听诊时有高调笛音者，提示气道狭窄；⑥痰潴留时可听到粗糙的湿啰音，位置不固定，可在咳痰后消失。若咳痰后仍有湿啰音，提示可能有支气管扩张或肺脓肿；⑦合并肺动脉高压，肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），心脏听诊可闻及第2心音分裂。

2.心血管系统评估

对有高血压、心律失常、冠心病、心绞痛等病史的患者，依据患者活动能力和耐受程度评价心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受情况。心肌缺血和心脏扩大患者应当评估到对麻醉药的耐受性较差；发生急性心肌梗死，尤其是心肌梗死后出现左心室功能受损或充血性心力衰竭的患者6周内应避免进行纤维支气管镜检查。

3.一般实验室检查

慢性呼吸系统疾病患者血红蛋白大于160g/L，血细胞比容大于60%提示可能有慢性缺氧；血液白细胞及中性粒细胞增加可能提示肺部感染；胸部X线检查有无气管偏移或狭窄、气道阻塞对选择麻醉方式有重要意义；合并有肺源性心脏病和肺动脉高压的患者心电图可发生改变，如心电轴右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，应行超声心动图进一步了解心脏功能。

4.肺功能的评估

全面的肺功能检查是术前评估的重要组成部分，有助于了解肺部疾患的性质、严重程度以及病变是否可逆，对评估患者能否耐受纤支镜检有重要意义。当年龄>60岁，有肺部疾病，吸烟史的病人需要常规行肺功能检查。

（1）简易的肺功能试验：

①屏气试验：正常人的屏气试验可持续30秒以上，持续20秒以上者一般麻醉危险性小，如低于10秒则提示病人的心肺储备能力很差，常不能耐受手术与麻醉；②测量胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时胸腔周径的差别，超过4cm以上者提示没有严重的肺部疾患和肺功能不全；③吹火柴试验：病人在平静状态下深吸气张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴吹熄者，提示肺功能储备良好；④吹气试验：嘱病人尽力吸气后，能在3秒钟内完成全部呼气，表示用力肺活量基本正常，若需5秒钟以上才能完成全部呼气，提示有阻塞性通气障碍。

（2）肺功能测定：

肺功能测定需通过肺量计来进行，先让病人吸足空气，然后将吸入的空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从时间-容量曲线可以得出用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、最大呼气中期流速（MMFR）、最大分钟通气量（MMV）等重要指标。这些指标有助于预测术后发生肺部并发症的危险性（表2-1-1）。严重的慢性阻塞性肺病[FEV1<40%和（或）SaO2<93%]应进行动脉血气分析。

5.动脉血气分析

动脉血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能够反映机体的通气情况，酸碱平衡，氧合状况以及血红蛋白含量，从而反映出病人肺部疾患的严重程度、病程急缓。如果病情较重，持续时间长就会存在慢性高碳酸血症和低氧血症，但是pH仍在正常范围内。在严重肺疾患时，进行动脉血气分析是十分必要的。

6.影响手术麻醉危险性的因素

①年龄：一般患者年龄越大，肺泡总面积越少，闭合气量增加，肺顺应性降低，对缺氧及二氧化碳的通气反应减弱。而且老年人心血管及其他疾病的发病率较高。②肥胖：可出现限制性肺功能不全，气道较早萎陷，通气储备功能下降，易致低氧血症。③OSAS易引起上呼吸道梗阻。④吸烟史：可引起纤毛活动异常、慢性支气管炎、呼吸道分泌物增多。而且长期的烟雾刺激使气道反应性增高。⑤气道高反应性（AHR）：指病人在低水平刺激下比正常人易发生过度气道狭窄或支气管收缩。因呼吸气流受阻引起肺容量、最大呼气流速和胸壁顺应性变化，同时引起通气分布和灌流改变，严重者可发生低氧血症和高碳酸血症，以及心血管功能改变。哮喘是一种典型AHR的综合病症，而吸烟、COPD、呼吸道感染可增加AHR的发生率。

（二）术前准备

1.控制呼吸道感染　近期呼吸道感染，包括病毒性感染的患者易诱发支气管痉挛。尤其是有哮喘史者，这类病人应经治疗待症状消失后2～3周方宜进行择期手术。

2.戒烟　对于长期吸烟者，术前应尽可能的戒烟，越早越好。术前戒烟6～12周较为理想。临床上戒烟十分困难，一般主张术前至少应禁烟2周，才能减少气道分泌物和改善通气。

3.禁食　术前6小时禁食，3小时禁清饮料。

4.患者或委托人应签署麻醉知情同意书。

（三）麻醉前准备

1.保证麻醉机工作正常，备加压氧气面罩、口咽通气道、喉罩、气管插管用具、吸引装置。

2.常规备阿托品、麻黄碱、利多卡因，配备血管活性药及抢救用药。

3.麻醉前用药　利多卡因作为局麻首选药物已成为共识。高频射流雾化吸入2%利多卡因，吸入时间20～30分钟可达到充分气道麻醉。此方法简单易行，易接受，能减低因紧张和（或）黏膜受到刺激交感神经兴奋造成的心率增快、血压增高、气道痉挛等不良影响。

4.患者入室后鼻导管吸氧（氧流量为3～5L/min）。

5.常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。与Narcotrend、BIS或EEG等麻醉深度监测结合，以保证合适的麻醉深度，避免术中知晓。

6.开放静脉通路，麻醉诱导前适当扩容（5～10ml/kg）。

二、麻醉选择

根据纤支镜术的特点，理想的麻醉方法和药物选择原则应是：①呼吸循环干扰少；②镇静作用好；③手术不良反射阻断满意；④术后苏醒恢复快；⑤并发症少。

（一）麻醉药物

丙泊酚是一种超短效静脉麻醉药，起效快、恢复快、不良反应少，有扩张支气管和抑制咽喉反射的作用，适用于呼吸系统疾病患者。氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于有肺动脉高压者。

麻醉性镇痛药中吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼是一种人工合成的阿片类药物，能通过激动阿片类μ和κ受体产生中枢性的镇咳作用，阻断检查时的应激反应，有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛。瑞芬太尼是一种新型μ受体激动剂，其化学结构类似芬太尼，为哌啶环上结合酯。具有起效迅速、镇痛效果强、作用时间短、可控性好、对呼吸循环及肝肾功能影响小的特点。同时瑞芬太尼具有半衰期短、持续输注和重复给药后不产生蓄积等特点，适用于靶控输注。

恩氟烷、异氟烷、七氟烷对气道无刺激，不增加气道分泌物，有扩张支气管平滑肌的作用，可降低肺顺应性和功能残气量。氧化亚氮对呼吸道没有刺激性，不引起呼吸抑制，麻醉效能较低，需和其他吸入药物联合应用。

对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘的病人，肌松药选择应避免组胺释放较强的药物。琥珀酰胆碱、阿曲库铵、米库氯铵都有组胺释放作用。维库溴铵无组胺释放作用，泮库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。

（二）麻醉方法

丙泊酚或咪达唑仑联合阿片类药物和局部麻醉药实施适度镇静是目前临床应用最广泛的方法，特别适用于通气经常中断的情况（如纤支镜检查、激光气道手术）。丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物，与传统的间断静注的给药方法相比，丙泊酚靶控输注（target controlled infusion，TCI）使麻醉诱导、麻醉维持到苏醒是一个连续过程，操作简单，易于调控，药物浓度和效应波动小，术毕苏醒迅速。丙泊酚TCI是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机根据病人的年龄、体重和所需靶浓度控制药物输注速率，达到临床需要的麻醉、镇静深度。丙泊酚TCI复合小剂量芬太尼的诱导方法既可减少丙泊酚用量，同时也减轻了芬太尼对呼吸抑制的副作用。笔者认为以丙泊酚血浆靶浓度TCI行麻醉诱导，以效应室浓度作为麻醉深度的指标，不仅能在诱导时保持相对稳定的血浆药物浓度，避免效应室浓度TCI诱导时血浆浓度的超射对呼吸循环产生的不良反应，而且能为纤支镜术提供稳定适宜的麻醉镇静程度。当效应室浓度达到4.5μg/ml时开始纤支镜术，能达到满意的麻醉效果，呛咳发生率低，苏醒迅速，且无明显呼吸循环副作用。具体实施方法：静注芬太尼1～2μg/kg后，以丙泊酚血浆靶浓度TCI诱导：设定初始血浆靶浓度4μg/ml，目标血浆靶浓度6μg/ml，分三步行TCI诱导，每步间隔时间20秒。当丙泊酚效应室浓度达到4.5μg/ml时开始纤支镜术。根据手术情况随时调节丙泊酚血浆靶浓度：若病人声带活动活跃或发生呛咳时应增加血浆靶浓度（2μg/ml递增），待呛咳停止后将血浆靶浓度恢复至6μg/ml；在灌洗活检时可停TCI泵。诱导时虽然存在呼吸抑制的可能，但通过加压氧气面罩手控辅助呼吸可有效地解决此问题。

也有研究证实：丙泊酚4μg/ml复合瑞芬太尼4ng/ml血浆靶控输注深度镇静联合高频通气应用于诊断性纤支镜术安全有效，与丙泊酚间断推注复合芬太尼50μg相比较，可减少术中低氧血症的发生率，降低咳嗽评分，维持血流动力学平稳。

在心肺功能不全的ASAⅢ～Ⅳ级成年病人进行纤支镜检查和治疗时，丙泊酚TCI麻醉诱导和维持的血浆靶浓度应该酌减，建议参照《靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南》，采用“分步TCI”的方法给药：降低初始血浆靶浓度（如1μg/ml），每隔1～2分钟增加血浆靶浓度0.5～1.0μg/ml，直至病人意识消失后，诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳。必要时通过气管插管或喉罩进行机械通气以维持呼吸道通畅和足够的通气量，防止缺氧和二氧化碳蓄积。气管插管虽然便于麻醉医生对气道的管理，但纤支镜会占据40%～66%的气管导管横截面积，而正常情况下纤支镜只占据10%～15%的气道横截面积，所以气管插管不仅会增加相应的医疗费用，存在通气不足等潜在的麻醉风险，而且易损坏纤支镜。因此全麻时使用喉罩比气管插管可能更有利于纤支镜的操作。

纤支镜术麻醉的药物及方法选择范围广，静脉麻醉时可伍用局麻药物，可进镜至声门处滴2%利多卡因2ml，若术中患者反应强烈，可根据需要在气管、支气管内滴2%利多卡因2ml次（不超过3次）。除一些局麻药物以外，咪达唑仑具有镇静及遗忘作用而常单独或与阿片类药物合用于纤支镜术的麻醉，但因其单独用于纤支镜术麻醉时的用药量较大，易发生呼吸抑制，且苏醒时间长，往往需用药物拮抗。就全麻而言，吸入麻醉的优点在于对气道畸形患者诱导时可保持自主呼吸，而用现有的设备行纤支镜术时吸入麻醉药的废气泄漏到手术室在所难免。综上所述，丙泊酚（异丙酚）血浆靶控输注复合阿片类药物芬太尼或瑞芬太尼全凭静脉麻醉操作简便，诱导迅速，镇静良好，苏醒时间短，是目前纤支镜术良好、安全的麻醉方法。

三、麻醉管理注意事项

1.麻醉过程中需要根据疾病的病理生理、术中病情变化、患者的治疗反应及时作出判断，并选择个体化的处理方案。

2.加强对循环的监测，维持血流动力学平稳，预防心肌缺血、心律失常的发生。

3.加强对呼吸循环的监测，维持呼吸道通畅和足够的通气量，防止缺氧和二氧化碳蓄积。诱导过程给予加压氧气面罩辅助通气，增加氧储备。镜检时SPO2低于85%时必须退出纤支镜，予手控辅助呼吸，待SPO2恢复正常后继续镜检。对肺部炎症患者在加压通气时，应注意突发性气急及纵隔气肿所致的急性呼吸窘迫综合征的发生。

4.以患者意识丧失时丙泊酚的效应室浓度作为设定麻醉维持期丙泊酚血浆靶浓度的有效参考指标，以避免术中知晓。

5.利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛，气道操作前静脉注射利多卡因1～2mg/kg似可防止支气管痉挛反射。通常纤支镜检过程中采用2%利多卡因（经活检钳孔喷注），将声门及气管进行表面麻醉。建议利多卡因总量低于6～7mg/kg，或小于400～500mg。而充血性心力衰竭或肝功能不全的病人应减少利多卡因用量，建议总量低于4～5mg/kg。

6.活检后如需用药物止血建议使用稀释的去甲肾上腺素，不建议使用肾上腺素以减少对心率的影响。

7.抗胆碱能药阿托品因抑制胆碱受体M3能减少气道分泌物，缓解气道痉挛曾一度作为纤支镜术前用药，但其有效性尚未得以证实。而且由于阿托品注射后可产生全身副作用，特别作用于心脏窦房结M受体可致心动过速、心肌氧耗增加，增加纤支镜检时发生心律失常的可能性；咪达唑仑具有镇静及遗忘作用而常单独或与阿片类药物合用于支气管镜术麻醉，但由于存在呼吸抑制、苏醒时间长等问题，且对其有效性目前还存在着争议，故目前不推荐二者作为麻醉前用药。

8.对于气道畸形患者而言，吸入麻醉诱导可保持自主呼吸，但用现有的设备行纤支镜术时吸入麻醉药的废气泄漏到手术室在所难免；对于严重的心肺功能不全患者，全麻气管插管便于麻醉医生对患者呼吸循环的管理，因而更为安全。但选择的气管导管型号应满足纤支镜操作的需要，喉罩的使用可能更具有优越性。

9.麻醉医生要加强自身保护意识，须穿戴帽子、口罩、手套、手术衣和护目镜。

四、麻醉苏醒

术毕继续吸氧及监测生命体征。术后因上呼吸道肌肉松弛，舌根后坠或咽后壁阻塞可导致上呼吸道阻塞，处理方法是头后仰，将下颌向前上提起。如果长时间舌后坠可用口咽通气道或鼻咽通气道。对于气道高反应的患者，要及时清除呼吸道分泌物，尽早应用支气管扩张剂。待患者意识完全清醒，生命体征平稳后送回病房。对于高风险的患者，如伴有COPD、哮喘、缺血性心脏病、过度肥胖、老年患者等，术毕经鼻导管或面罩吸氧1～2小时（氧流量为2～3L/min），保持SPO2高于95%。并做好病房内的术后监护，及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并有效处理。

（金善良　于布为）