病例2　原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（XIAP基因突变）

病例展示：

患者，男性，2岁。主因“发热2周”入院。

患者临床表现为发热，Tmax 39.5℃，不伴畏寒寒战，不伴腹痛、腹泻、便血、皮疹、关节痛等。当地就诊，查体示：颈部触及数枚肿大淋巴结，肝肋下6cm，剑突下3cm，脾肋下7cm。完善检查示：血常规WBC 4.5×109/L，Hb 91g/L，PLT 97×109/L，异型淋巴细胞24%；ALT 564U/L，TG 1.6mmol/L；Fg 1.29g/L；SF＞ 2 000µg/L；EBV-IgM阳性；腹部超声提示肝脾大。当地考虑“传染性单核细胞增多症”，先后予更昔洛韦抗病毒、甲泼尼龙抗炎、丙种球蛋白冲击、复方甘草酸苷保肝治疗后，患儿仍间断发热。为进一步诊治，完善检查：WBC 5.09×109/L，NEU 0.25×109/L，Hb 90g/L，PLT 144×109/L，ALT 277.1U/L，TG 6.22mmol/L，Fg 1.50g/L，SF 630.9µg/L，NK 细胞活性 15.06%，CD107a：NK-∆CD107a：2.41%，CTL-∆CD107a：1.2%，XIAP：NK-∆XIAP：35%，CTL-∆XIAP：21%，EBV-DNA 8.84×104拷贝 /mL，sCD25（sIL-2）6 653ng/L，骨髓穿刺检查未见噬血现象。

诊断：噬血细胞性淋巴组织细胞增多症。

诊疗经过：

治疗上予HLH-2004方案化疗，患者在2周获得完全缓解。经过8周规律化疗后，患者EBV-DNA载量降至500拷贝/mL。

结合患者年龄、CD107a降低、XIAP蛋白表达降低，考虑患者原发性HLH可能性大，予完善基因检测，结果显示该患者的X染色体上的XIAP基因存在框架移码突变[c.1038_1041delTTCA，（p.S347Lfs×6）]。为进一步了解该基因突变，对患者的家系进行调查，其系谱图如图2-1所示。家系调查结果显示：其3代内无幼年死于不明原因发热的家族史。基因测序结果证实该突变位点来源于其外公。患者的母亲及胞姊均为杂合子突变，同时患者的外公和表弟携带有相同的XIAP基因突变。进一步检测患者、其外公和表弟的NK细胞活性以及XIAP蛋白表达水平，结果显示家族中半合子成员XIAP蛋白表达水平均显著降低，如表2-1、图2-2、图2-3所示，家系中杂合子和无基因突变成员XIAP蛋白表达水平正常（包括患者的母亲及姨妈），如表2-1、图2-3所示。EBV-DNA定量结果显示患者发病期的病毒载量明显升高（最高可达8.84×104拷贝/mL），同时其外公和其表弟也存在EBV感染，但病毒载量较低，如表2-1所示。

临床随访情况：患者HLH缓解后进行规律临床随访32个月，患者EBV-DNA持续低于1 000拷贝/mL，sCD25＜6 400ng/L、SF＜50µg/L（除外支原体感染期间），如图2-4所示，HLH处于持续缓解状态。同时对患者的表弟、外公也进行了长达28个月的随访，无HLH的相关临床表现。

分析与讨论：

本病例展示患者临床表现为发热、血细胞三系降低、脾大、铁蛋白升高、甘油三酯升高、NK细胞活性降低、sCD25水平升高，可明确诊断HLH。在进一步行家系调查中，发现患者、其表弟及其外公存在XIAP基因半合子突变，该突变位点为XIAP [c.1038_1041delTTCA（p.S347Lfs×6）]。我们进一步检索了dbSNP、UniProt以及DAVID等数据库，发现该突变位点未曾被发现或收录。基于此基因突变，进一步检测了XIAP蛋白的相关转录情况和蛋白表达量情况，结果显示患者的XIAP蛋白表达量存在显著下调的现象。该XIAP基因突变位点可以影响XIAP蛋白的表达情况。因此，推断该突变位点可能是潜在的致病突变位点。结合患者存在基因突变、符合诊断HLH，因此考虑该患者诊断为XIAP缺陷所致HLH。对于新发位点是否为可疑位点，除了进行家系调查从基因层面寻找其来源，还应该积极评估相应基因改变是否引起相关蛋白质和量的突变。

在本家系研究中，我们观察到存在XIAP表达降低的患者，在EBV载量较高时（104拷贝/mL）出现显著的症状，而当EBV载量得到有效控制后（≤103拷贝/mL），病情得到有效控制。同时，患者的表弟及外公虽存在XIAP表达量的降低，但未发病，相比于患者，他们的EBV载量均处于较低水平。

在治疗程中，我们发现患者在接受HLH-2004方案治疗后，HLH达到完全缓解，EBV的载量得到了有效地控制，NK细胞及CTL细胞脱颗粒功能得到恢复。直至目前，在对其进行长达32个月的随访观察后，患者至今仍无HLH复发情况，目前已超过平均复发年限（1年），间断检测患者EBV载量持续处于低水平。同时对患者姥爷及表弟进行随访观察，目前无HLH发病征象。因此，感染EBV的XIAP缺陷的HLH患者，控制EBV载量对控制HLH的病情有益处。

专家点评：

XLP-2是由于XIAP基因缺陷所致的一种罕见的原发性免疫缺陷综合征（primary immunodeficiency syndrome，PIDs）。目前已报道的发病率为每100万男性1～2例。XLP-2以X连锁方式遗传，因此，以男性发病为主，但在罕见的情况下，杂合子的女性可能由于X染色体失活而出现症状。既往研究显示：XLP-2的相关基因突变定位在Xq25的XIAP基因，其主要效应是导致XIAP蛋白表达降低。XIAP蛋白是一种凋亡抑制蛋白，广泛存在于全身，是caspases-3、caspases-7、caspases-9的强效抑制剂，具有抗凋亡作用。XLP-2的临床表现多样，通常可表现为HLH（常合并EBV感染）、脾大、低丙种球蛋白血症、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）等。

XIAP基因缺陷的患者易感EBV。当XIAP缺陷的患者感染EBV时，由于基因突变导致XIAP蛋白表达量降低，CTL细胞更容易发生凋亡，这导致CTL细胞对EBV感染的B细胞的清除能力下降。当EBV载量较高时，感染EBV的B细胞不能被CTL细胞完全清除，导致其持续刺激CTL细胞，引起CTL细胞持续扩增，分泌大量的细胞因子。二者形成恶性循环，最终诱导HLH的发生。因此，对于EBV作为XIAP缺陷患者发生HLH诱因的情况下，控制EBV载量对XIAP缺陷的HLH患者十分关键。

对于存在XIAP缺陷的HLH患者，标准的治疗方案包括HLH-94方案和HLH-2004方案，由于XIAP缺陷患者发生HLH与EBV相关，而EB病毒主要存在于B细胞内，CD20单抗（利妥昔单抗）也被认为是一种有效的治疗方案。但是，这些患者得到有效治疗后，33%～67%的患者会在1年内出现病情反复的现象。故有研究认为，对于XIAP缺陷的HLH患者，如想要获得长期生存，仍需行异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic cell transplantation，allo-HSCT）。但在一项对19例XIAP缺陷患者行HSCT的回顾性国际调查中，死亡率高达86%。尽管减低强度的预处理方案可以使患者的移植死亡率下降，但在移植后可能出现混合嵌合、HLH复发的情况。目前，国际上也有部分XIAP缺陷的HLH患者，在HLH得到控制而未进行造血干细胞移植的情况下获得长期存活（表2-2）。因此，对于XIAP缺陷的HLH患者是否进行造血干细胞移植治疗仍存有争议。

在本例病例中，家系调查对于探索新发基因突变位点是否为潜在致病位点及探索相应发病机制有很重要的意义。除了完善家系成员的基因检查，该基因所对应的蛋白功能学检查也对分析该基因位点是否是潜在致病位点有着十分重要的意义。

（崔亭亭，王旖旎，张　嘉，金志丽，王　昭）

参考文献：

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