第9章　呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，常伴有呼吸频率、深度、节律的改变。

呼吸困难是一种常见的主要涉及呼吸系统疾病的非特异性临床表现。国外有文献报道，9%～13%的社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，≥ 40岁者中15%～18%、≥ 70岁者中25%～37%有呼吸困难症状。在美国每年约有1.15亿主诉为呼吸困难的急诊就诊患者，占所有急诊患者的3.5%。研究显示，呼吸困难为心肺疾病住院和死亡的原因之一，在某些疾病中与5年生存率密切相关，而且与心脏疾病死亡关系更明显。尽管呼吸困难最常见的病因是呼吸系统和循环系统疾病，但也涉及消化、神经、血液等其他多个系统，进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法，因其在临床诊治中常发生误诊，因此提高诊断与处理水平十分重要。

【病因与发病机制】

一、病因

呼吸困难性质的分类有多种，按病程可分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难：急性呼吸困难是指病程在3周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难；按病因可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难和神经精神性呼吸困难，其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。

引起呼吸困难的原因很多，主要包括以下几类：

1.呼吸系统疾病

常见于：①气道阻塞，如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等。②肺部疾病，如肺炎、肺脓肿、肺不张、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。③胸壁、胸膜腔疾病，如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。④神经肌肉疾病，如吉兰-巴雷综合征和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等。⑤膈肌运动障碍，如膈肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。

2.循环系统疾病

常见于各种原因所致的左心和/或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。

3.中毒

如吗啡类药物中毒、有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒等。

4.神经精神性疾病

如急性脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难如焦虑症、癔症等。

5.血液病

常见于各种原因所致的重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。

二、发病机制

正常呼吸由延髓的呼吸控制中心和位于颈动脉体附近的化学感受器控制，但有许多感觉输入会影响呼吸困难的感觉，包括肺牵张感受器和呼吸肌和骨骼肌的机械感受器。来自这些感受器的传入信息传递到脑干呼吸调整中枢，从而调节呼吸，使机体产生恰当的通气量，以维持机体氧、二氧化碳分压，以及酸碱的平衡，同时，还将呼吸驱动命令传递到大脑感觉皮质产生呼吸感觉。来自各种感受器的传入信息和脑干呼吸中枢产生的呼吸驱动命令不一致，或呼吸驱动力和实际达到的通气量不匹配，即可发生呼吸困难，并可能表现为呼吸增加或呼吸驱动力增强，前者常见于哮喘等导致气道阻力增加或COPD导致肺顺应性降低，后者则由严重的低氧血症、酸中毒或中枢性刺激（毒素/中枢神经系统事件）引起。这些异常的通气感受信号由肺部迷走神经受体及呼吸肌的机械感受器传入大脑感觉运动皮质，最终产生呼吸困难感受。

临床上，肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和/或二氧化碳潴留所致，心源性呼吸困难主要是左心和/或右心衰竭引起，中毒性呼吸困难主要是因代谢性酸中毒、药物、化学毒物中毒等引起，神经精神性呼吸困难主要因神经系统疾病和精神因素所致，血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少、血氧含量降低所致。

【诊断思路】

一、呼吸困难性质的主诉分析

呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定。患者对呼吸困难的描述可能对呼吸困难的病因诊断有一定的提示。但呼吸困难的具体表述患者间存在差异，对呼吸困难表述的常用词语有“胸闷”“喘息”“气短”“气促”“气急”“憋气”“气不够用”“胸部紧缩感”“呼吸费力”“呼吸压迫感”“窒息感”等。而患者对呼吸困难的语言描述具有文化、地域及语种的差异。具体描述可能对病因有更明确的提示作用，因此在问诊中应注意患者呼吸困难的“具体内容”是什么，是感觉“吸气不足”，还是“气不够用”等。

对呼吸困难性质的描述可能更利于病因鉴别诊断，如“劳力性”“胸部发紧感”“空气渴求感/吸气不足感”等症状的描述。若患者表述呼吸困难为劳力性，常提示有心肺疾病，最常见于心功能不全、支气管哮喘、COPD和影响呼吸肌肉的疾病，常因限制患者活动而表现得非常明显。有胸部发紧感的呼吸困难则常为支气管收缩时的感受，多与刺激气道感受器相关，即胸部发紧感是来自肺部对刺激感觉的传入，并非是一种与劳力相关的感受。空气渴求感/吸气不足感是一种感觉空气不足（不够用），常常也有患者表述为空气饥饿感、吸气不满意或是一种令人不适的急促呼吸感，表示患者肺通气与呼吸驱动不匹配，通过增加呼吸驱动而诱发出来。一些研究显示，胸部发紧感是早期哮喘的主要症状，随着气道狭窄加重，患者常伴随劳力性呼吸困难和空气渴求感/吸气不足感，吸气相不适感往往多于呼气相，但少有患者主动用此类语言来描述，多由医生提示或问诊而获得。

二、呼吸困难的病因评估

1.病史及体格检查

呼吸困难作为常见症状，寻找其原因对治疗十分重要。首先要全面详细地询问病史，包括呼吸困难的特征、起病时间、持续时间、诱发因素、加重或恶化因素（活动、体位、接触史、饮食史等）、缓解因素（药物、体位、活动等）以及伴随症状、既往史等，再进行体格检查和恰当的辅助检查通常可为诊断提供线索。有关急性呼吸困难的体格检查与病因评估详见表9-1。

2.辅助检查

除病史及常规体格检查外，实验室检查结合影像学检查也是呼吸困难病因检查的重要手段。有关急性呼吸困难的辅助检查与病因评估详见表9-2。X线虽可在床旁进行但难以提供足够影像学信息，而CT虽可提供较为丰富的影像学信息，但由于需要转运搬动，在病情较为危重的患者中较难实际应用。

近年来，急诊床旁肺超声（bedside lung ultrasound emergency，BLUE）的应用逐渐普及，其诊断灵敏度较高，BLUE方案的应用将几种常见的呼吸困难（如COPD/哮喘、气胸、肺栓塞、肺水肿、肺炎及胸腔积液等）诊断思路流程化。

三、呼吸困难的鉴别诊断

呼吸困难在鉴别诊断时需关注严重程度的评估。应首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难，如急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重；发作性呼吸困难可见于支气管哮喘发作等；这关系到呼吸困难处理的轻重缓急。其次应区分两类呼吸困难：一类为病因尚未明确的新发呼吸困难；另一类为已有心肺及神经系统等基础疾病的呼吸困难加重。对前一类，鉴别诊断的目标为尽快明确潜在的疾病，而对后一类，鉴别诊断的目标为分清是否为原有疾病的恶化及其引起恶化的原因或是否合并新的疾病。

许多疾病可以引起呼吸困难，如心血管疾病常见于各种原因所致的左心/右心功能不全、心脏压塞及心包缩窄、心肌病变等，肺部疾病常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺栓塞和肺炎等。因此应遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。

所谓“系统”原则，即呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病，如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。所谓“有序”原则，即在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，依照一定的原则顺序进行，如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗死及心脏压塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。所谓“快捷”原则，即应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。所谓“准确”原则，即应在系统检查基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。有关呼吸困难的鉴别诊断可见表9-3。

【处理原则】

对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对患者原发病的治疗即病因治疗。在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先对其气道、呼吸和循环状况进行评估判断，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状，同时进行相关病史收集和有重点的体检。

下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率> 30次/min、心动过速、血压降低、高/中的肺炎严重度评分等；气胸患者出现躁动不安；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者最大呼气流量（maximal expiratory flow，MEF）占预计值百分比< 80%，出现三凹征、奇脉、寂静肺等；急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼吸频率> 20次/min、进行性发绀、烦躁不安等。

症状紧急、生命体征不平稳时，应立即监测生命体征、建立静脉输液通路并评估气道支持保护，同时针对可能病因进行初步治疗后收入院进一步诊治；对症状紧急、生命体征尚平稳者，需立即给予生命体征监测，同时针对可能病因进行初步治疗，初步治疗后如患者症状或生命体征恶化，应建立静脉输液通路并吸氧，同时收入院治疗，而对症状减轻者可于门诊进一步诊治；对症状缓和、生命体征平稳者，可于门诊进行诊治，详细采集病史和体检，进行药物治疗与调整，若患者症状或生命体征恶化，则应收入院诊治。关于急性呼吸困难患者处理流程详见图9-1。图9-2则为常见导致急性呼吸困难疾病的基本处理原则。应用系统和科学的临床思维方法，尽量规避临床误诊，以提高诊断与处理水平。

（徐　军　张文武）

参考文献

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