第11章　急性腹痛

急性腹痛（acute abdominal pain）是指各种原因引起并得到临床诊断之前持续存在的急性腹部疼痛，是急诊工作中最常见的临床症状之一。急性腹痛病因繁杂，病情多变，涉及学科广泛，如果诊断处理不当，常常造成不良预后，甚至危及生命。因而对急性腹痛，急诊医生应当在完善的病史采集、体格检查及必要的辅助检查基础上尽快识别病情危重程度，作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。

【病因与发病机制】

一、病因

急性腹痛可分为器质性病变及功能性病变：器质性病变包括脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等；功能性病变有痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等（详见表11-1）。

二、发病机制

腹部分布有内脏感觉神经元及躯体感觉神经元，而两种感觉神经元又同时传入上一级神经节，因此腹痛可分为三型，即内脏痛、躯体痛、牵涉痛（也称放射痛）。

1.内脏痛

当有害刺激激活内脏疼痛感受器时产生内脏性疼痛。其特点是：①痛阈较高。因为内脏组织的末梢神经感受器分布稀疏，传导痛觉的神经纤维数目较少、较细，只有达到一定强度的刺激才会引起疼痛。②疼痛范围广泛、弥散、深在和定位模糊。一个内脏器官的传入纤维多通过几个节段的脊神经进入中枢，而同一脊神经又可同时接受几个脏器的传入纤维，因此患者一般无法准确指出疼痛部位。③疼痛部位与脏器的胚胎时起源的位置有关。如胃、十二指肠、肝、胆、胰等在胚胎时起源于前肠，这些器官发生疾病时，腹痛多出现在上腹部；小肠和脾曲部位的结肠，起源于中肠，腹痛多出现于中腹部和脐周；降结肠、乙状结肠及直肠上部起源于后肠，疼痛位于下腹部。④疼痛的性质与个人耐受力及脏器结构有关。老年人反应迟钝，空腔脏器肌层对张力敏感，在梗阻或痉挛时可产生阵发性绞痛，实质性脏器由于包膜扩张引起持续性胀痛、钝痛等。包膜扩张越迅速，疼痛就越明显。⑤常伴有明显的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉缓等迷走神经兴奋的反应。

2.躯体痛

当内脏病变累及腹膜壁层或肠系膜根部时，可产生躯体性腹痛。其特点是：①痛觉敏感，由于脊神经的末梢感受器在腹壁和壁腹膜分布十分丰富和致密。②定位准确，疼痛多与病变部位相符。③疼痛剧烈，尤其对炎症、肿胀、化学刺激更为敏感。④疼痛可依据体位改变、咳嗽或深呼吸而加重，躯体性疼痛若起源于壁腹膜受到刺激，常常感觉更为剧烈，比内脏性疼痛定位更加准确。

3.牵涉痛

亦称放射痛。是由于来自不同器官的内脏传入神经元和躯体传入神经元集中于脊髓同一节段脊索上的二级神经元。牵涉痛可能在皮肤或更深的组织被感知，但一般定位准确。其特点是：①距离原发部位较远。②多为酸痛、钝痛和牵拉痛，有时疼痛比较尖锐。③定位明确，其部位有一定规律性，与病变器官的神经节段分布相一致。

以上3种腹痛随病情发展，可单一、先后或同时出现。一般来说，内脏病变的早期常先为单纯的内脏性疼痛，随着病变的进一步发展，继而出现躯体性的牵涉性疼痛。

【诊断思路】

一、临床表现特点

急性腹痛患者中约50%在临床诊断前可自行缓解，25%需要借助药物治疗得到缓解，其余的往往需要外科手术治疗。因此，准确而简要的病史询问，全面而有重点的体检，针对性的辅助检查，结合患者的年龄、性别及既往病史对患者病情进行综合判断对急性腹痛的诊断十分重要。

1.腹痛患者的年龄、性别及既往病史

（1）年龄：

不同年龄常有不同的病变，如婴幼儿常见于先天性消化道畸形，肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性胆道闭锁或狭窄等；幼儿常见于肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等；青壮年常见于急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等；老年人则常见于胃肠道癌肿及并发的穿孔、梗阻、出血，胆结石或胆囊炎及血管病变等。

（2）性别：

不同性别常有不同病变，如急性胆道病变、胰腺炎好发于女性，溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻好发于男性。生育期女性的急性腹痛，需考虑引起急性腹痛的妇产科病变，如急性附件或盆腔炎、异位妊娠或异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂、穿孔等。

（3）既往史：

既往是否有引起急性腹痛的病史，有无类似发作史，诊断及治疗过程。有类似发作史者常见于胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经症等病变；需要询问腹部手术史、月经生育史、外伤史及有害物接触史等。

2.腹痛的特点

（1）腹痛的诱因：

受凉或精神过度紧张等常见于消化道痉挛及炎症。合并外伤史或创伤史常见于腹腔脏器机械性损伤。暴饮暴食、高脂饮食、酗酒或不洁食物等诱发急性腹痛应常见于急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔。激烈运动诱发的急性腹痛常见于肠或卵巢囊肿蒂扭转、嵌顿疝等。

（2）腹痛的部位：

腹痛的部位对病变有定位意义。最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是病变部位（见表11-2）。但应注意早期及异位的急性阑尾炎，在发病初期并不表现出右下腹痛。

（3）腹痛的起病方式：

突然发作且突然中止的剧烈腹痛，常见于胆道或泌尿道结石、嵌顿疝。突然发作且持续的剧烈腹痛，常见于急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死、主动脉夹层、胆道蛔虫症等。持续性存在伴阵发性加重常提示有痉挛或梗阻，持续存在呈进行性加重后可逐渐自行缓解，常见于急性炎症（见表11-3）。

（4）腹痛的性质：

常见的腹痛性质包括钝痛、胀痛及绞痛。钝痛常见于空腔脏器炎症所致，如胃肠炎。胀痛常见于内脏张力增大，如急性胃扩张、肠胀气或肠梗阻等。绞痛多发生于炎性刺激或梗阻引起的管壁平滑肌突然痉挛或强力收缩。其中，右上腹痛伴向右肩胛及右背部放射，常见于胆绞痛；上腹或中上腹痛伴向左侧腰背部放射，常见于胰腺绞痛；脐周剧痛常见于小肠绞痛；肾区痛沿腹直肌外缘伴向大腿内侧或会阴部放射，常见于肾绞痛；腰骶部或下腹部剧痛或坠痛，常见于子宫或直肠病变引起的绞痛。

3.腹痛的伴随症状

（1）发热：

发热与腹痛出现的先后顺序有重要的意义。先发热后腹痛，常见于内科性疾病引起的胃肠道症状；先腹痛后发热，常见于外科或妇产科疾病，如急性消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠破裂等。急性中上或右上腹痛伴寒战、高热，常见于急性化脓性胆囊炎、胆管炎。急性中上或右上腹痛伴寒战、高热，常见于腹腔或腹内脏器的化脓性病变，如膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎，下叶肺炎症或脓肿等。

（2）呕吐：

急性腹痛伴呕吐者常见于急性胃、胆囊和胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，肠套叠，痛经，神经症等。呕吐频繁但每次呕吐量不多，常见于上消化道病变如胃炎，呕吐次数少但每次量大常见于肠梗阻。呕吐后恶心症状好转，常见于腹腔内疾病，如胃肠炎；呕吐后恶心症状无好转，常见于腹腔外疾病如急性下壁心肌梗死。

（3）黄疸：

中上腹或左中上腹痛伴黄疸常见于胰腺病变（炎症、结石、肿瘤等）。右上腹痛伴黄疸者，常见于肝、胆系统病变（炎症、结石、肿瘤等）；右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，常见于急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及膈下脓肿。

（4）排便异常：

腹痛伴腹泻，常见于急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。腹痛伴血便，常见于绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性肠病等。腹痛伴停止排便及排气，常见于肠梗阻。

（5）排尿异常：

腹痛伴膀胱刺激征或血尿，常见于急性泌尿系感染、结石嵌顿，但是应注意部分阑尾炎、盆腔炎症也可引起膀胱刺激征。

（6）阴道出血：

腹痛伴阴道出血，常见于流产、异位妊娠、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等妇科疾病。

腹痛伴随症状与疾病的关系见表11-4。

4.体格检查

查体时要注意患者全身情况，特别是生命体征的稳定。腹部体格检查的顺序为视诊、听诊、叩诊、触诊，原因为小肠对按压刺激很敏感，触诊后肠蠕动会减少，从而影响听诊。

（1）生命体征及全身情况：

患者的生命体征及全身情况包括血压、心率、呼吸、体温、神志、体位，营养状况、皮肤、面色等。血压低，心率快提示存在低血容量性休克或感染中毒性休克。血压正常但心率增快、头晕、心慌、多汗、面色苍白常见于剧烈疼痛或休克前期。腹痛伴休克患者，应考虑腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂出血、急性穿孔致弥漫性腹膜炎、腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转、腹腔内急性血管性病变、急性心肌梗死或重症肺炎。表情痛苦、呻吟、大汗、面色苍白、辗转不安或屈曲静卧，常见于绞痛，如胆绞痛、泌尿系结石等。活动时疼痛加剧，蜷曲侧卧疼痛减轻，常见于腹膜炎。前倾坐位或膝胸位疼痛减轻常见于胰腺病变。局部视诊腹式呼吸消失，常见于急性弥漫性腹膜炎，全腹膨胀，常见于肠梗阻、肠麻痹及内脏出血等。皮肤巩膜黄染，常见于肝胆系统疾病。

（2）视诊：

观察内容包括是否有腹式呼吸，是否为舟状腹或蛙状腹，腹壁是否膨隆，腹壁是否有外伤及手术瘢痕，是否有腹壁静脉曲张。腹式呼吸消失，常见于内脏穿孔引起的腹膜炎。腹壁局部膨隆，常见于胃扩张、肠梗阻、尿潴留。腹壁静脉曲张，常见于肝硬化。腹壁手术瘢痕合并全腹膨隆常见于肠梗阻。

（3）听诊：

肠鸣音活跃提示胃肠功能正常，血运良好。肠鸣音亢进常见于炎性刺激及消化道梗阻；但是肠道血供尚可，肠鸣音减弱或消失常见于麻痹性肠梗阻、消化道穿孔或急性肠坏死等。

（4）叩诊：

肝区叩痛常见于肝胆病变，肾区叩痛常见于双肾病变，肝浊音界缩小或消失常见于外科性腹痛。移动性浊音常见于大量腹水。

（5）触诊：

腹痛喜按常见于胃肠道病变，拒按常见于肝、胆系病变。腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛及肌紧张常见于外科性腹痛。腹部包块，常见于相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。在老人、孕妇及儿童患者肌紧张体征有时不明显。麦氏点压痛常见于急性阑尾炎。育龄女性左下腹或中下腹压痛需考虑妇科疾病。墨菲征（Murphy sign）阳性常见于急性胆囊炎。

（6）外生殖器、直肠和盆腔检查：

每一位急性腹痛的患者必要时应进行盆腔和外生殖器的检查。直肠和阴道检查为盆腔脏器的浅触诊提供了另外的通路，直肠指检对诊断盆腔内炎症肿块、脓肿、肿瘤，以及肠套叠等往往有重要的帮助。所有急性腹痛的妇女均应除外妇产科病变。

腹痛体征与疾病的关系见表11-5。

5.辅助检查

急性腹痛病因复杂，病情同样复杂，因此进行化验检查时应以快速、全面为首要原则。力求尽快明确病情或排除潜在危险。

（1）血液常规检查：

①血红蛋白及红细胞计数，可提示有无内出血致贫血，但早期由于脾脏及骨髓代偿性释放以及血液浓缩，可导致血红蛋白检验结果与临床实际贫血程度不符。因此动态监测血红蛋白浓度更具有临床意义。②白细胞计数及分类，可提示是否感染以及感染程度。

（2）大便常规检查：

①外观，颜色、性状（成形、糊状、水样、血便、脓血便、黏液便或脓血黏液便等）。②镜检有无红、白细胞，虫卵、真菌、阿米巴滋养体等，以及潜血试验。还可以检查大便细菌球杆比例。腹痛合并糊状或稀水样便，多常见于消化系统炎症导致的腹痛。腹痛合并大便中有膜状物，常见于假膜性小肠结肠炎（又称伪膜性肠炎）。腹痛合并洗肉水样粪便，常见于霍乱。腹痛合并血便，则需要警惕缺血性肠坏死、肠扭转、肿瘤等疾病。腹痛合并黏液脓血便，常见于溃疡性结肠炎。腹痛合并鲜血便常见于痔疮或肛裂。

（3）尿液常规检查：

尿pH、蛋白、糖、酮体、胆红素、红细胞、白细胞、管型、细菌、真菌等，育龄女性应查尿妊娠试验。腹痛合并尿中红白细胞升高，常见于泌尿系统感染，腹痛合并尿红细胞升高，常见于泌尿系统结石，腹痛合并尿酮体阳性，提示存在代谢紊乱，腹痛合并尿胆原及尿胆红素升高，常见于胆道系统疾病。腹痛合并尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，常见于异位妊娠。

（4）生化检查：

血、尿淀粉酶，肝、肾功能、电解质，心肌酶，血糖等。

（5）凝血功能：

凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体等。

（6）心电图检查：

无慢性胃病史，突然发作上腹痛应常规作心电图，以识别有无心脏及心包病变。

（7）腹部CT检查：

主要检查肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可诊断其形态、大小、密度、占位性病变（实质性、囊性）、结石，以及腹腔、盆腔有无积液、肿大淋巴结等。腹部CT检查与X线相比放射性强，但是可以不受进食的影响，快速明确腹腔内的病变，所以在危重症患者可首先考虑行CT检查。

（8）X线检查：

①胸部X线检查：有助于肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、气胸、肝或膈下脓肿等的诊断。②腹部X线检查：可见消化道急性穿孔致膈下游离气体，肠梗阻的梯形液气平面，急性胃扩张，高度鼓肠，以及胆道或泌尿道阳性结石等。

（9）超声检查：

B超检查具有无创、简便和经济优势。对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及其附件、盆腔、腹腔等探查均有较强分辨（实质性、囊性、积液、结石等）及诊断能力，对胃肠道病变可提供一定的诊断线索。

（10）内镜检查：

急诊内镜检查（胃、十二指肠、胆道、腹腔及结肠镜检查），对急性腹痛的诊断具有极其重要意义。可依临床初步拟诊病变部位，选择相应内镜检查，以助诊断及内镜直视下取活检或治疗。

（11）血管造影检查：

由于急性肠缺血综合征引发的急性腹痛在急诊越来越多，血管造影检查可显示其肠道病变区域血管狭窄或中断，以及充盈缺损、充盈缓慢、不显影等相应的影像学改变。对疑似病例应尽早行血管造影，选择性肠系膜血管造影是诊断肠系膜动脉缺血最可靠的方法。

（12）诊断性腹腔穿刺术：

根据穿刺液性质可确定腹膜炎性质，有无内出血（脏器破裂或异位妊娠破裂）等。血性腹水常见于腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水常见于化脓性腹膜炎。胰性腹水呈乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，对利尿剂及放腹水疗效差，常见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。胆汁性腹水常见于化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。

（13）经阴道后穹窿穿刺术：

主要用于判断异位妊娠破裂出血、盆腔脓肿或盆腔积液。

二、急性腹痛的病因诊断线索

为尽早明确诊断，应在完成病史采集、体格检查和必要的辅助检查之后，对所得资料进行综合分析，应首先区别急性腹痛起源于腹腔内病变或腹腔外病变（也包括全身性病变所致者）。如肯定病变来自腹腔（或腹腔外）脏器，应进一步做病变的定位（来自哪个脏器）、定性（属于哪种病理变化）与病因（起于什么原因）的诊断。如为腹腔脏器病变，更须考虑有无外科或妇科手术指征。急性腹痛的诊断思路见图11-1。

（一）确定是腹腔内病变或腹腔外病变

急性腹痛的诊断，首先要确定是腹腔内病变还是腹腔外病变。

1.腹腔内病变

常有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，腹痛程度不一，多有较明确诱因。腹部体征依病因而异，一般较明显，腹外与全身性症状或有或无。

2.腹腔外病变

胸部病变引起的腹痛位于脐上的同侧腹部，可有压痛，但一般无反跳痛及肌紧张，胸部检查可发现有关病变的心肺体征，胸部X线检查、心电图检查、心肌酶学检查等有助于诊断。全身性病变所致的腹痛有原发病的表现，腹痛多由于电解质紊乱、代谢失调或毒素刺激所致，位于全腹或部位多变，一般无腹膜刺激征。

（二）确定是外科或非外科急性腹痛

1.外科急性腹痛

是指急需外科处理，或病情的发展可能需要外科处理的急性腹痛。此类腹痛常有以下特点：剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4～6小时出现，但细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。患者多表情痛苦、呻吟、大汗、面色苍白、辗转不安或屈曲静卧。腹痛部位明确，有固定区，患者多“拒按”，常伴腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛。可有肝浊音界缩小或消失。腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥散性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或索状物等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核粒细胞增高，可出现血红蛋白下降等。影像学检查可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。不及时处理，短期内病情常迅速恶化。若腹痛超过6小时，而患者体温反而降低或低于正常，或者患者出现如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等，则应考虑并发感染中毒性休克、大出血的可能。

2.内科急性腹痛的特点

常见于进食不当，如暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食不洁或变质食物等，受凉或精神过度紧张等。常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。如伴随发热一般先有发热而后出现腹痛，腹痛可轻可重。患者常喜按，腹部体征不明显，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，肠鸣音正常或活跃。症状与体征可不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著。发病短期内血象正常或稍高，影像学检查少有阳性发现。少有腹外及全身症状表现。

3.妇产科急性腹痛的特点

妇产科病变引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。腹痛多与月经、妊娠有关。卵巢泡破裂多发生在排卵期；异位妊娠有停经史，可有早孕反应等。可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。妇科检查常有阳性体征发现。

4.小儿内科急性腹痛的特点

常以发热、咽痛、咳嗽等症状先于腹痛。急性腹痛而腹壁柔软，无压痛，腹部无包块、肠型等腹部体征。腹痛范围广，不规则性，但排便基本正常。可伴有呕吐等。腹部外病变引起腹痛者，可发现原发病变部位的阳性体征。

（三）确定急性腹痛的性质

根据常见的病变性质可将急性腹痛归纳为以下八类：

1.炎症性急性腹痛

炎症性急性腹痛的临床特点：①一般起病较缓慢，病情多由轻渐重。②呈持续性腹痛，进行性加重。③当炎症病变波及脏器浆膜和壁腹膜时，则呈典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征，即腹肌紧张、压痛和反跳痛，尤其是以病变所在部位最明显。④早期可出现全身感染征象，如寒战、发热、脉快和白细胞增高。⑤腹腔穿刺可抽出腹腔炎性渗出物。⑥可有明显的消化道症状。此类急性腹痛常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎、急性重症胰腺炎、急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血性坏死性肠炎等。

2.穿孔性急性腹痛

穿孔性急性腹痛的临床特点：①突发剧烈的刀割样腹痛，呈持续性，腹痛范围迅速扩大。②腹壁板样强直，有明显腹膜刺激征，常伴有休克。③影像学常见膈下游离气体。④腹部移动性浊音，肠鸣音消失。常见于消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、胆囊穿孔、伤寒肠穿孔、外伤性肠穿孔等。

3.梗阻性急性腹痛

梗阻性急性腹痛的临床特点：①阵发性腹部剧痛，多突然发生，呈阵发性剧烈绞痛，往往使患者难以忍受。当梗阻器官合并炎症或血运障碍时，常呈持续性腹痛，阵发性加重。②恶心、呕吐。早期是反射性，后期是逆流性呕吐。因梗阻发生的部位不同，呕吐的内容和量同样不同。胃肠道高位梗阻则早发频吐，多为胃及十二指肠内容物；低位梗阻则晚发溢吐，严重者可呕吐粪性内容物。③腹胀和梗阻的器官型明显。梗阻的器官、部位、程度和病变性质不同而表现不同，如幽门梗阻表现上腹胀、振水音，可见胃蠕动波；肠梗阻可见腹胀、肠型、蠕动波；胆道梗阻出现胆囊肿大或胆管扩张等。④正常排泄功能障碍。胃肠道梗阻出现呕吐、肛门停止排便排气，胆道梗阻出现黄疸，泌尿系梗阻则呈现尿少或尿潴留、肾积水等。⑤除泌尿系病变外，多伴有水、电解质与酸碱平衡失调、严重者出现休克。

4.出血性急性腹痛

出血性急性腹痛的临床特点：①可有肝癌、消化性溃疡、腹主动脉瘤、输卵管妊娠，以及肝、脾外伤等病史。②起病较急骤，腹痛为持续性，但不及炎症性或穿孔性腹痛剧烈。③外观可见的出血，如呕血、便血、尿血等，或胃肠吸引、导尿、肛管直肠或阴道内诊等证实有内出血者。④虽无外观出血，但证实有内出血；进行性贫血；腹部有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固的血液。⑤有失血性休克表现。⑥B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。此类急性腹痛常见的有消化性溃疡出血、外伤性肝脾破裂出血、胆道出血、肝癌破裂出血、腹主动脉瘤破裂大出血、异位妊娠破裂出血等。

5.外伤性急性腹痛

腹部损伤，因暴力及着力点不同，可有腹壁伤，如挫伤、肌肉撕裂伤、腹壁血肿形成；空腔脏器伤，如胃、小肠、大肠、胆囊、膀胱破裂等；以及实质性脏器伤，如肝、脾、胰、肾损伤等。外伤性急性腹痛的临床特点：①有外伤史，尤其是腹部、腰部和下胸部外伤。②腹痛，原发性休克恢复后，常呈现急性持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。③内出血征象：烦躁不安、面色苍白、出冷汗、口渴、脉搏细速、血压进行性下降，重者出现休克；腹部有移动性浊音，腹穿可抽出新鲜或暗红色不凝固的血液。④腹膜炎综合征：恶心、呕吐、腹痛、腹肌紧张，压痛、反跳痛明显；腹穿抽出物可为消化道分泌物或腹性分泌物。⑤影像学检查：腹内脏器移位、阴影扩大或消失、膈下游离气体、腹内积液或积气。

6.绞窄与扭转性急性腹痛

绞窄与扭转性急性腹痛的临床特点：①腹痛为持续性，因受阵发牵拉，可有阵发性绞痛加剧。②常可触及压痛性包块。③早期无腹膜刺激征，随着坏死的发生而出现。④可有频繁干呕，消化道排空症状如频繁便意、排气，也可排出肠道黏液或黏液血便等。如肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转等。

7.缺血性急性腹痛

包括肠系膜动脉栓塞症、肠系膜动脉血栓形成等。缺血性急性腹痛的临床特点：①为持续性广泛性腹痛，进行性加重。②可伴有肠功能减退，恶心、呕吐等症状。③初期腹部压痛不明显，症状与体征不符。④随着缺血症状进行性加重，出现肠坏死后可出现便血、腹膜刺激征。

8.功能性紊乱及全身性病变所致的急性腹痛

功能性紊乱及全身性病变所致的急性腹痛的临床特点：①常有精神因素或全身性病变表现。②腹痛常无明确定位，呈间歇性、一过性或不规则性。③腹痛虽严重，但体征轻，腹软，无固定压痛和反跳痛。如肠道易激综合征、胃肠神经症等，全身性病变如结缔组织病累及胃肠道、血卟啉病、腹型癫痫、过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。

【处理原则】

造成急性腹痛的病变很多，许多时候临床常常不能马上明确诊断。而且各种病变的病情程度和处理的方法也不相同。因此，急诊医生在接诊过程中，要快速获得较全面的临床资料和必要的检查，做出病情评估及初步判断，并给予初步处理。在处理过程中不断观察及印证初步判断，及时地对新出现的临床情况进行再判断，再治疗，再观察，循环往复，直到患者诊断明确或症状缓解。

一、急性腹痛的处理原则

1.快速评估

迅速检查呼吸、脉搏、血压、神志和体温，结合病史、体检和辅助检查，把急性腹痛按危重程度及处理顺序分为四类：①第一优先处理（危重类），先救命后治病。如腹主动脉瘤破裂、腹腔实质脏器大出血、异位妊娠破裂并低血容量休克等。要在快速纠正休克的同时急诊手术或介入治疗控制出血。②第二优先处理（管腔梗阻类），诊断与治疗相结合。如绞窄性肠梗阻、胆道结石梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。要在尽快完成各项有关检查的同时，纠正一般情况，准备急诊手术和相关治疗。③第三优先处理（炎症类），明确炎症的部位，选择敏感的抗生素。如胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎及妇科炎症等。④第四类优先处理（全身类），全身其他系统病变引发的腹痛，如糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、腹型癫痫等，往往腹痛程度不重，需要通过病史、查体和辅助检查明确病因，以治疗原发病为主。

2.急性腹痛的病因明确者

立即作病因治疗（包括手术治疗等）。如对肠梗阻、内脏穿孔或出血、急性阑尾炎等有手术指征者，应及时手术治疗。疼痛较剧的患者，应适当使用镇痛剂，有利于减轻患者的烦躁，使腹肌放松。可根据腹痛的性质与程度选用药物，如肝胆胰病变或输尿管结石所致的疼痛多采用吗啡、哌替啶与阿托品合用；消化性溃疡疼痛宜用抗酸、解痉剂及H2受体拮抗剂等抗溃疡药物治疗；功能性腹痛多用解痉剂和精神安定剂等。

3.急性腹痛病因未明者

对病因不明的急性腹痛患者，应密切观察，辅以必要的辅助检查，以尽早作出诊断，同时给予积极的对症支持疗法。

（1）严密观察护理、有目的有计划地追踪诊断：

对诊断不明的急性腹痛患者，要按正确的临床思维去判断。要动态观察临床症状，体征和辅助检查结果，时间是最好的老师。切忌先入为主，主观臆断；也不要按一种固定的思维来认识病变；更不要只注重表面现象，抓住一点，不及其余；仪器的检测结果和临床观察到的现象发生矛盾时，不要不加分析地过分夸大和依赖仪器的结果；多科室共同协作，对诊断病因不清的急性腹痛患者，不失为一个很好的办法。下述几种情况，由于临床表现不典型，有时在诊断上会有难度，应提高警惕：①特殊的阑尾炎，如老、幼、孕妇或异位阑尾炎；②易被忽略的妇女嵌顿性斜疝或股疝；③绞痛后尚可排便的肠梗阻，如肠套叠、不全肠梗阻或高位肠梗阻；④外伤史很轻或无外伤史的自发性肝、脾破裂，肝或脾包膜下血肿继发大出血等；⑤无胃病史或无气腹的消化性溃疡穿孔、出血，早期症状轻的小穿孔或穿孔后暂时好转的患者；⑥多发性创伤患者，尤其是易被忽略的并发闭合性腹部损伤；⑦多发伤患者来到医院后，忽视了在检查搬运中出现的脏器二次性损伤，如不能及时诊断往往会致命。对急性腹痛一时不能确诊的患者，特别是高危人群，如：患者出现血压偏低或休克、黄疸伴有高热、有明显电解质和酸碱失衡、血氧分压< 60mmHg、慢性消耗病变、营养不良和低蛋白血症、伴有急性失血性表现、伴有近期腹部手术，必须严密追踪观察病情变化，多次重复检查与估计病情，以便尽早明确诊断，指导治疗。动态观察的重点内容有：①生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压和神志的变化；②腹部情况，腹痛的部位、性质、范围、程度以及腹膜刺激征的变化等；③心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能变化；④胃肠道功能状态，饮食、呕吐、腹泻、排便情况、腹胀、肠蠕动、肠鸣音等；⑤腹腔的异常，如腹腔积气、积液、肝浊音界变化和移动性浊音；⑥新的症状与体征的出现等。严密观察期间，应禁食，若病情必须使用镇痛剂，可先试用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物。对使用吗啡、哌替啶等麻醉剂，近年来有学者研究认为，使用吗啡类的麻醉剂让疼痛得到改善，不会影响临床诊断、不影响手术的决定。也无证据证明止痛剂会掩盖腹部体征或者引起死亡率和致残率的升高。

（2）对症支持疗法：

①纠正水、电解质紊乱；②抗感染，对有发热、白细胞总数及中性粒细胞增高的炎症性病变患者，及时使用有效抗生素对病变转归有积极作用；③防治腹胀，通常采用的措施是禁饮食，持续有效的胃肠减压等；④防治休克等。

（3）剖腹探查指征：

①疑有腹腔内出血不止；②疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎；③经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。急性腹痛的处理程序见图11-2。

二、常见急性腹痛危重情况的诊治

1.急性腹痛伴失血性休克

（1）临床表现特点：

①交感兴奋症状，精神紧张、脉快、苍白、额头冷汗、手指冰冷；②末梢循环障碍，甲床青紫、当压迫患者甲床和耳垂后毛细血管再充盈缓慢；轻压患者的前臂时，患者的手背静脉不易充盈、尿少等；③脉搏细速、血压下降；④中心静脉压和心排血量降低。

（2）治疗原则：

①积极进行抗休克治疗。②需要进行紧急剖腹手术以控制出血。

2.急性腹痛伴感染性休克

（1）临床表现特点：

①重度感染中毒症状表现，如寒战，体温迅速升高，精神萎靡，意识障碍等；②休克征象表现为面色苍白，血压下降、尿量减少，脉搏细速，末梢循环不良等；③白细胞明显升高或低于正常甚至核左移。

（2）治疗原则：

①扩充血容量，静脉输液；②给予抗生素治疗；③物理方法降温；④寻找感染灶的可能部位并及时处理。

3.继发性急性腹膜炎

（1）临床表现特点：

①最突出的症状是腹痛，多为突然发病；常表现为持续性、烧灼样疼痛，随身体的活动而加剧。在炎症最明显处疼痛最重。疼痛范围缩小、程度减轻时，提示炎症局限；反之，则表明炎症扩散；②其他常见症状包括恶心、呕吐、食欲不振、口渴和自觉发热等，发病后患者多表现为尿少和便秘；③急性腹膜炎的特异性体征——腹膜刺激征，肌紧张、压痛和反跳痛；④中毒症状，病变的早期，患者的体温往往增高并不明显，随着病程的进展，患者体温可以逐渐增高到38℃以上。甚至出现中毒性休克；⑤有空腔脏器穿孔的病例，可出现气腹征——肺肝界叩不清或消失，腹部X线平片显示膈下有游离气体；⑥腹腔穿刺，对诊断非常有帮助。通过对抽出的腹腔液体性状进行观察，常可以判断出腹膜炎的病因。

（2）治疗原则：

①动态监测患者的病情变化、胃肠减压并留置导尿管；②补充血容量、应用抗生素；③积极处理原发病，及时手术处理。

总之，急性腹痛病因的判断往往较其他临床症状更加困难，需要急诊和专科医生长期的临床经验积累和正确的临床思维，同时要具有高度的责任心。熟悉腹部解剖结构及腹内外相关病变的病理生理变化过程，是诊断急性腹痛的基础，详细地收集病史及针对性的体格检查对明确急性腹痛的诊断十分必要。遇到诊断不明确的病例，要密切观察病情变化随时注意患者的生命体征，复查相关辅助检查，相信时间是最好的老师。

（刘志伟　赵　斌）

参考文献

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