第2节　谵妄状态

【病因与发病机制】

谵妄状态是一种病因学上不具有特异性的急性脑器质性综合征，是在意识清晰度下降的背景基础上所表现的意识内容改变，其病理基础是整个大脑皮质功能障碍。由于患者有明显的精神活动异常，常被直接送到急诊科，并需精神科医生急会诊处理。

一、常见病因

1.急性缺氧

如窒息、自缢、麻醉意外等引起大脑严重缺氧而导致谵妄状态。

2.躯体或颅内的感染性疾病

①细菌感染：流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症、脑脓肿、硬膜下积脓、伤寒等。②病毒感染：乙型脑炎、单纯疱疹脑炎、肠道病毒脑膜脑炎、流行性出血热、散发性脑炎等。③立克次体感染：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病等。④螺旋体感染：钩端螺旋体病等。⑤寄生虫感染：脑型血吸虫病、脑型疟疾等。

3.颅脑损伤

脑挫裂伤、脑内血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血等。

4.代谢障碍和内分泌疾病

包括尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、酮症酸中毒，代谢性或呼吸性酸中毒或碱中毒、血钠或血钙过高、甲状腺危象等。

5.中毒

①化学物质：铅、砷、氰化物、有机磷农药、一氧化碳、乙醇等中毒。②药物：抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药、抗胆碱能药等中毒。

6.生理原因

老年人在躯体感染后、或疲劳等因素可诱发谵妄状态的发生。

二、发病机制

1.病变进展速度

谵妄状态是急性脑病综合征的表现；对脑损害和破坏越急骤的疾病，越易导致谵妄。

2.脑损害的广泛性

谵妄状态通常是双侧大脑弥漫性功能损害所致，而非局灶性病灶引起。

3.年龄与个体素质

感染、中毒、脑外伤等发生在儿童与青少年及年长者时，容易导致谵妄状态，具体发病机制不详。

【诊断】

一、谵妄状态的临床特征

1.意识水平降低

表现为定向障碍。患者意识水平在一天之内可有波动，往往傍晚或晚上加重，或者仅在晚上出现意识障碍。

2.精神运动性兴奋

常表现兴奋不宁，不停地扭动身体，或循衣摸床，或表现出既往职业性动作。患者对提问多不回答，或回答不切题。有时喃喃自语，思维不连贯。

3.感知觉障碍

可有幻觉或错觉，尤以幻视较多见。错觉和幻觉内容多为恐怖性或迫害性。患者可因攻击或逃避幻觉到的敌人或野兽而产生冲动行为，毁物、伤人或自伤，或越窗逃走、造成意外事故。

二、不同病因的谵妄诊断要点

1.感染性疾病所致的谵妄

一般有发热，而且发病较急，血液培养有可能找到病原体，血清学检查有可能发现特异性抗体或抗原。颅内感染多伴有脑膜刺激征，脑脊液检查有很大帮助。

2.颅内疾病或损伤所致的谵妄

一般发病急，且症状严重。脑CT扫描和MRI对这类疾病有肯定的诊断价值。颅脑损伤的诊断可依据头部外伤史。

3.代谢障碍或内分泌疾病所致的谵妄

患者先有某一脏器或内分泌系统疾病，发病缓慢，病程较长。细致的体格检查可发现相应的体征。注意呼出的气味有提示意义，如“肝臭”见于肝性脑病，“尿臭”见于尿毒症，“酮味”为酮症酸中毒。相应脏器的功能检查结果可提示处于衰竭状态。

4.中毒或其他意外事故所致的谵妄

多发生于特殊环境或条件之下，而且发病大多十分急骤。中毒物质、药物接触史及发病过程对诊断很有价值。认真查看患者的体征，如瞳孔的大小（颠茄类、可待因、氰化物中毒瞳孔放大，吗啡类药物、氯丙嗪、水合氯醛、毒蕈和有机磷中毒瞳孔缩小）、呼出的气味（酒味提示乙醇中毒，大蒜味提示有机磷中毒，苦杏仁味提示氰化物、木薯、苦杏仁中毒）等，都有诊断意义。

【治疗】

一、病因治疗

谵妄处理的基本原则是尽快查明病因，及时针对病因治疗。如感染性疾病所致的谵妄，应及时给予强有力的抗生素治疗；由中毒引起的谵妄，应尽快排除体内的毒物和给予特殊的解毒剂；颅内血肿等应及时手术治疗等。

二、支持和对症治疗

对于找到或未找到病因的谵妄患者都应及时给予对症、支持治疗，不能等待病因明确后再治疗。首先要维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，改善患者的营养状况等。

三、控制兴奋躁动

选择精神药物的原则是安全、有效，而且作用迅速。巴比妥类可加重意识障碍，应避免使用。

1.苯二氮类药物

常为首选药物，如阿普唑仑0.8～1.6mg，劳拉西泮2～4mg，或氯硝西泮2～4mg，后两种药物均可肌内注射。

2.抗精神病药物

苯二氮类效果不佳的情况下，可选用抗精神病药物，如奥氮平5～10mg/d，喹硫平0.1～0.4g/d，视病情可增减剂量。也可使用经济的典型抗精神病药物，但副作用相对较多（见“本章第1节　兴奋状态”）。为了控制谵妄时的兴奋躁动，苯二氮类药物与抗精神病药合用，可减少抗精神病药的剂量。

四、安全防范

由于患者有意识障碍，不能正确判断周围环境，而且受幻觉或错觉的影响，有可能发生伤人、毁物、自伤或其他意外，因此，需特别注意环境设施的安全性，并派专人护理，注意防范意外事故发生。