第11节　自伤

【病因与发病机制】

一、基本概念

自伤是一类有意伤害自体的行为，其后果可以导致残疾，但无意结束自己的生命。自伤的方式可能不同，可用刀或其他器械切割，或者吞食异物，有意服过量药物也可以是一种自伤方式。

二、病因机制

在精神疾病患者中，自伤颇为常见，其原因可能与患者的认知功能或精神症状有关。精神发育迟滞和痴呆患者由于认知功能障碍，缺乏自我保护能力，可以发生自伤。精神分裂症患者在幻听的命令下砍断自己的手指或刺伤自己的眼睛。抑郁症患者也可能采取一种痛苦的方式折磨自己，例如用烟头烧灼自己的皮肤，以减轻自己的“罪恶”。边缘性人格障碍或表演性人格障碍患者，也可以发生自伤行为。非精神障碍者也可能受宗教苦行习俗的影响而自伤。

自伤主要有两类：①蓄意性自伤，包括蓄意自伤综合征、造作性（或做作性）障碍等。②非蓄意性自伤，通常是某种疾病状态的反应，包括精神分裂症、心境障碍、人格障碍、精神发育迟滞、痴呆、癫痫等。莱施-奈恩综合征（Lesch-Nyhan syndrome，又称自毁容貌症）是X染色体连锁隐性遗传代谢病，主要因次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷，致嘌呤代谢异常，尿酸蓄积出现相应症状，其中以智力下降、手足徐动、自残、攻击性行为和高尿酸血症等为主要临床表现。

【诊断】

一、蓄意性自伤

1.蓄意自伤综合征

典型表现是在青春后期发病，反复发生致死性低的躯体自伤，自伤的形式各不相同，包括切开皮肤、割腕、咬伤、烧伤、剜眼、割舌、割耳、使皮肤溃烂、弄残生殖器等。这类患者部分为同性恋者，与婚姻状态、生活事件和躯体疾病关系不大。其心理学表现包括：①反复出现突如其来的伤害自己的冲动，主观上不能控制。②有一种置身不能忍受的处境而又无能为力之感。③逐渐加重的焦虑、激动和愤怒。④由于认知过程的局限而使患者对行动的选择和处境的未来认识狭隘。⑤自伤之后有心理上得到松弛与解脱之感。⑥可伴有抑郁心境，但一般无自杀意念。

2.造作性障碍

又称Munchausen综合征，其特点是患者反复伪装患有严重躯体疾病而多次住院，或多次外科手术，而又找不到明确的伪装疾病的重要目的和动机；也有极少数反复伪装患有精神疾病（如癔症性运动障碍或抽搐发作，出走、流浪、伤人等），其目的可能是想扮演“患者”这一角色。这类患者可以采取自我伤害的方法，给自己造成身体外伤、用绳子在近端肢体处结扎引起肢体肿胀，自己注射药物等。这类患者除伪装疾病外，还多伴有病理性谎言；常辗转于不同医院看病，当其伎俩被医生识破之后，便不再找这个医生看“病”，甚至不在这家医院就诊；有的常在与医生或护士发生激烈争吵后拒不接受医嘱而离开医院。

3.自杀未遂导致的自伤

这类患者的目的是自杀，由于方法不当而造成了自伤，仔细询问可以发现患者的自杀意图，因而属于自杀未遂。日常生活中还可以看到有些人因失恋、夫妇不和等生活事件可以引起当事者发生自伤行为。

二、非蓄意性自伤

1.精神分裂症

患者在幻觉或妄想的影响下出现自伤，如：自我去势、自剜、自己截趾或截指等，除自伤行为外，常有精神分裂症的其他症状，诊断多不困难。

2.心境障碍

抑郁症患者的自伤很可能是自杀的后果，但也可能由于抑郁情绪严重，受罪恶妄想的影响，采用痛苦的自伤方式惩罚自己。

3.精神发育迟滞和痴呆

由于患者的智能障碍，缺乏自我保护能力而误伤自己的身体，有些患者由于自制能力降低，在受到刺激时可发生自伤行为，如以头碰墙、咬伤自己等，最突出且顽固的自伤行为见于莱施-奈恩综合征，这类患者有强制性、刻板性的自伤。

4.癫痫

癫痫患者在意识朦胧状态下，除可发生暴力行为外，也可发生自伤行为。

5.人格障碍

边缘性人格障碍患者，常因情绪不稳定而发生冲动性自伤行为，如割腕等，加上他们持久存在空虚感和厌倦感，更加重其自伤行为，有的自伤行为实际上也是一种自杀姿态。表演性人格障碍患者，可能因为感情用事或为了引起他人关注而发生自伤行为。

【治疗】

虽然自伤者本来的意图是进行非致死性自我伤害，但由于患者缺乏人体解剖知识，有可能危及重要器官，如大血管、大脑或内脏，从而可能导致死亡结局。因此，不管是何种自伤都应积极处理。

一、对症处理

如清创缝合外伤及其他后果、防治休克等治疗。

二、识别有自杀企图的自伤

以防止再次自杀的发生（见本章“第10节　自杀”）。

三、针对不同精神疾病予以相应处理

1.病因药物治疗

①对精神分裂症患者应予抗精神病药治疗。②对抑郁症患者给予抗抑郁药物治疗。③对癫痫患者给予抗癫痫药物治疗。

2.非特异性药物治疗

①控制自伤冲动：有研究报告，锂盐和卡马西平治疗精神发育迟滞患者的自伤有效，锂盐一般用量为0.25～0.50g，每日3次；或卡马西平0.2～0.3g，每日3次。②蓄意自伤综合征和莱施-奈恩综合征的自伤行为发生频繁时可口服抗焦虑药物，如地西泮2.5～5.0mg/次或阿普唑仑0.4～0.8mg/次；或口服卡马西平、丙戊酸盐等具有一定控制冲动的药物（如丙戊酸钠缓释片0.25～1.0g/d）；这些患者若有抑郁情绪，可合并使用抗抑郁药物治疗。

3.无抽搐电疗

对精神分裂症、抑郁症患者出现的自杀行为可用该治疗方法，以便快速控制其自伤行为，并逐渐加大相应口服药物维持治疗。

4.心理治疗

蓄意自伤综合征、Munchausen综合征、人格障碍患者，均需要系统的心理治疗。

5.加强监护

精神发育迟滞和痴呆患者的自伤行为，应加强监护，以减少或防止自伤。