第12节　暴力行为

【病因与发病机制】

一、基本概念

暴力行为可由正常人所为，但这里说的所指主要限于与精神障碍有关的暴力行为。暴力行为的对象可以是人（对他人或对自己），也可以是物。对他人的攻击又包括躯体攻击和性攻击，前者可以使人致伤、致残，严重者可以致死。对物的攻击可能是破坏建筑或毁坏财物，引起轻重不一的经济损失。因此，暴力行为是一种十分严重的紧急情况，不管发生在家庭、社会、急诊室或病房，都必须立即处理。

二、病因机制

1.原发疾病

不同疾病所引发的暴力行为有着不同的发病机制，详细机制此处略。出现暴力行为的常见精神障碍：①精神分裂症；②心境障碍；③酒滥用；④毒品滥用；⑤癫痫；⑥人格障碍；⑦谵妄状态；⑧间发性暴怒障碍；⑨其他，病理性激情、偏执性精神病、精神发育迟滞、器质性精神障碍等。

2.相关因素

功能性精神障碍发生暴力行为的原因和机制不清；醉酒者发生暴力行为的原因是醉酒时大脑皮质处于“去抑制”状态、情绪不稳和判断受损；脑外伤以及其他神经科疾病导致的器质性脑损害患者，发生暴力行为的原因可能是，大脑皮质受损或疾病影响脑功能导致控制能力降低，也可能是精神异常，例如老年性痴呆患者可以出现妄想和认错人，他们可以出现用器械袭击认为要伤害他或要偷窃、抢劫他财富的人。

【诊断】

对引发暴力行为的原发病甄别与诊断，有助于确定有效的治疗方案。

一、精神疾病所致暴力行为

需要甄别以下几类精神疾病的暴力行为：

1.精神分裂症

一般认为精神分裂症患者的暴力行为，是在幻觉或妄想的影响下发生的。国内资料表明，在实施司法鉴定的精神病患者涉及的杀人与伤人案件中，由妄想和幻觉引起最为多见，占74%；其中又以被害妄想居多，其次是嫉妒妄想。也有研究表明，有一部分精神分裂症患者的暴力行为，不是由幻觉或妄想所致，而是患者的疾病及不能工作引起家属和亲友厌恶患者，亲人的这种态度使得患者对他们产生敌对态度，从而导致对近亲或朋友的暴力行为。有些患者可能是，他们的要求未得到满足或者对挫折耐受性低，而出现暴力行为。精神病性紊乱和精神运动性兴奋也常常出现暴力行为。

精神分裂症患者若合并精神发育迟滞、人格障碍、酒或药物滥用，发生暴力行为的危险性增加。发生暴力行为的精神分裂症患者的诊断一般不会太困难，因为患者可能有十分明显的幻觉或妄想病症，或者有其他思维或行为异常。

2.心境障碍

躁狂发作患者可发生严重的暴力行为，通常见于急性躁狂的显症期。由于患者的易激惹性增高，行为不计后果，常导致暴力行为，有的患者因为要求没有得到满足、意见被否定、活动受到限制、约束，甚至要求他服药均可引起暴怒、伤人、毁物。躁狂发作患者也可能由于性欲增强而发生性攻击行为。

抑郁发作患者虽然以自杀常见，但有些抑郁症患者不是自杀，而是将愤怒指向外部，或者因为不敢对自己采取自罚或自杀行为而寻求外部的惩罚。因此，这些患者可能攻击他人，或者以杀人、伤人来达到杀死自己的目的。有些严重抑郁症患者，害怕亲人因自己的罪恶遭受到痛苦的惩罚、或害怕自己死后给后代造成苦难，先将自己的亲人（多为年幼的子女）杀死后再自杀（怜悯杀人）。

有暴力行为的躁狂发作患者的诊断多不困难，因为这类患者的三高症状和精神亢奋比较典型。有暴力行为的抑郁发作患者，有可能误诊为精神分裂症，需进行鉴别。患者严重的抑郁情绪，丧失兴趣、迟钝、失眠，尤其是早醒，以及食欲和性欲降低都提示有抑郁发作的可能。

3.人格障碍

反社会性人格障碍和边缘性人格障碍患者发生暴力行为的危险较高。边缘性人格障碍患者常常因其冲动性和情绪不稳定性容易对他人发怒或对他人使用暴力，这类患者也有很多其他行为问题或严重的心理问题。反社会性人格障碍者对挫折的耐受性低，对微小刺激便可引起暴力冲动行为，这也是其反社会行为之一。这类人反复参与斗殴、偷窃、撒谎和鲁莽开车等，而且对自己的暴力行为和其他反社会行为无内疚和罪责感。冲动性人格常因微不足道的刺激而突然暴发非常强烈的愤怒和暴力行为。发作一般持续几分钟至数十分钟，然后迅速缓解。每次发作后对不能控制的攻击行为及其造成的后果感到内疚或自责。这种人多为男性，他们的狂暴行为突然发生，不可预测，事过之后感到悔恨；不逃避责任，甚至为再次发作感到担忧，但仍出现反复发生、难以控制的攻击性冲动，造成人身攻击和财产破坏。

4.偏执性精神障碍

又称妄想性精神障碍，这类患者有可能对其妄想的对象（如被害妄想的“施害者”，或嫉妒妄想的配偶、或钟情妄想的对象）采取攻击行为。妄想系统、内容对象相对固定、人格与社会功能相对保持尚好，是这类精神病的特征。

5.精神发育迟滞

这类患者由于判断和理解能力差，行为幼稚，易受人利用和诱骗，自我控制能力差以及生理本能亢进，易发生性犯罪、纵火、凶杀、伤害、破坏等暴力行为。这类患者的智力较同龄人差，诊断多不困难。

6.器质性精神障碍

谵妄状态患者由于有意识障碍，可受错觉、幻觉或妄想的影响而发生暴力行为。

二、神经系统和躯体疾病

1.神经系统疾病

脑部的感染性疾病，包括病毒性脑炎、获得性免疫缺陷综合征、结核病、真菌性脑炎、梅毒和单纯疱疹可能引起暴力行为。颞叶癫痫患者，在发作期可能发生暴力行为，而且常常是无目的的暴力行为，用抗癫痫药有一定疗效。癫痫患者在大发作后的意识模糊状态时也可能发生伤人、毁物，甚至行凶杀人。有人格改变的癫痫患者固执、记仇、易激惹，而且凶狠、残忍，也有可能发生暴力行为。诊断依赖以往的癫痫发作史，脑电图（EEG）发现痫性活动波有助于癫痫的诊断。部分癫痫和较严重的颅脑外伤患者可以突然发生强烈而短暂的情感爆发，这时可发生残酷的暴行，如伤人、毁物，因而称之为“病理性激情”，患者往往不能控制其发作，事后多不能回忆。有时诊断困难，需认真鉴别。

可引起暴力行为的其他脑部疾病还有：正常压力脑积水、脑血管病、肿瘤、亨廷顿病（Huntington disease）、多发性硬化、额颞痴呆（又称Pick病）、多发梗死性痴呆、阿尔茨海默病（Alzheimer disease）、帕金森病（Parkinson disease）、肝豆状核变性（又称Wilson病），以及伴有脑损害的缺氧后或低血糖后状态。

2.躯体疾病

很多内科疾病也可能发生暴力行动，如缺氧、电解质紊乱、肝或肾脏疾病、维生素（如叶酸和维生素B1）缺乏，全身感染、低血糖、库欣病，甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、系统性红斑狼疮、重金属或杀虫剂或其他物质中毒及卟啉病；相应的躯体和实验室检查结果有助于诊断。

三、酒精和毒品滥用

醉酒可以引起暴力行为。滥用酒精者合并其他精神障碍如人格障碍，更容易出现暴力行为。有时戒酒可使患者易激惹或引起谵妄状态而发生暴力行为。

很多毒品可以引起暴力行为。可卡因、苯丙胺等起初表现为欣快，但很快转变成易激惹，激动和多疑，进而发生暴力行为；静脉注射更容易发生。过量可引起躁狂样谵妄状态，并引起严重暴力行为。长期服用则可以引起妄想性精神病，因而也可以发生暴力行为。瘾癖者渴求毒品，或者为了得到购买毒品的钱，也可能发生暴力行为。苯环利啶（普斯普剂，系一种麻醉剂）可直接引起暴力行为，自杀和怪异行为。

四、家庭暴力

主要为虐待配偶（多为丈夫殴打妻子）和孩童。这类暴力者在与配偶在经济、性或其他方面有矛盾时容易出现暴力行为；争论方式激烈，饮酒则火上浇油，最终以殴打配偶和孩子结束。此类暴力者不一定有精神疾病，但个性行为方式属于不健康范畴。

【治疗】

控制暴力行为的方法包括三方面：言语安抚、身体约束和药物应用，三种方法应灵活应用，其原则是安全第一。

一、安全防范及相应措施

1.暴力行为者的安全

发生暴力行为的患者可能处于有危险的地方，如靠近高压电源处或在高处等，因此需要采取措施防止他们发生危险，如切断电源，防止当事人或患者从高处坠下等。不宜采用威胁的方法，以免发生自伤或自杀。

2.周围人的安全

如暴力行为发生在急诊部，应尽快将其他就诊人员转移到安全处。如有围观者在暴力现场，应要求他们撤开，既有利于他们的安全，也有利于处理暴力者的行为。

3.亲属的安全

亲属在发生暴力行为的现场，其心情可能特别焦急，需说服亲属不要单独行动，应与解决危机的医护人员合作，并采取协调的方法。

4.参与处理暴力行为的工作人员的安全

工作人员很容易受到暴力行为者的伤害。美国精神病学协会临床医生安全研究小组提出，安全处理急性暴力行为的基本点包括：①掌握言语安抚方法，并在适当的情形下使用；②有适当的人员参与约束暴力行为者；③工作人员应熟悉身体约束的技术；④参与身体约束时穿着应合适。

二、劝诱阻止暴力行为

1.劝诱对话

通过对话劝诱停止其暴力行为。可以好言抚慰，尽可能答应他的要求，提供饮料或食品，尽量用平和的方法使他停止暴力行为。一般说来，严重精神病患者或脑器质性疾病患者的暴力行为较难用对话的方式解决。

2.劝诱方法

当患者或当事人处于激动、不安、强求、高声大叫或多疑的情况下，劝诱时应注意：①不要单独检查当事人或患者。②不要将当事人或患者带到一个关闭的空间如办公室。③不要与当事人或患者硬性对抗。

三、身体约束或隔离

如劝诱无效，可采用适当的方法制服并给予约束。约束不能作为一种惩罚，其目的是保护当事人或患者及其他人的安全。

1.制服暴力行为者

①如果当事人或患者手中没有武器，至少需要4个人同时行动，每人负责固定一个肢体；若当事人或患者处于安全场地，可先用一床被褥或被单盖住其头部，以遮住其视线，工作人员再迅速实施约束行动。②尽快将其置于仰卧体位。③行动中不要使患者受到伤害；尤其对有严重躯体疾病的患者更应特别仔细，不宜用太大的力量对付。④如其手中有武器，应请保卫人员或警察协助。

2.约束暴力行为者

将当事人或患者安置保护在床上，四肢用保护带约束（四点约束法），大多在约束之后会逐渐安静下来，少数会变得更加敌对或更加吵闹不休。对后一类情况可使用适当的药物（见下述内容）。

3.约束后的安全措施

当事人或患者被约束之后，应清除其身上的小刀或其他危险物品，以免其在解除约束后用它伤害或攻击他人。对被约束者要加强监护，防止发生意外事故；并要加强护理，注意摄入足够的营养、水和电解质。

有暴力行为的精神病患者或疑似精神障碍者均应急诊收入专科医院观察和处理。已经约束的有暴力行为者，在急诊室不应立即解除约束；进入病房后也不应急于解除约束，应在精神检查和适当处理、表现安静合作后才予以解除约束，但必须检查约束是否适当，不应发生因约束损伤的情况。

四、药物治疗

1.急性期治疗

（1）精神病性患者：

常用肌内注射奋乃静1次5～10mg，1日2次，或氟哌啶醇5～20mg肌内注射；严重者可用奋乃静10mg缓慢静脉注射（氯化钠注射液稀释成0.5mg/ml），或氟哌啶醇10～20mg加入200ml液体中静脉滴注。待情绪和病情稳定后改为口服用药（见维持治疗）。一般需要连续几天用较大剂量的抗精神病药以加速精神症状的消退。

（2）非精神病性患者：

一般用苯二氮类药物，安全、有效，如氯硝西泮或劳拉西泮（2～4mg）肌内注射。

2.维持期治疗

暴力行为的精神病性障碍患者，在控制其暴力行为后还要给予长期的维持治疗，以控制引发其暴力行为的精神病症状，包括药物治疗和心理治疗。

（1）抗精神病药物：

对精神分裂症、心境障碍躁狂发作患者应给予抗精神病药治疗，可使用副作用较少、使用更方便的非典型抗精神病药，如：奥氮平（5～20mg/d）、喹硫平（200～800mg/d）等，用药原则一般从小剂量开始，逐渐加大至可以控制病症的剂量；也可采用典型的抗精神病药物，如氯丙嗪（200～800mg/d）、奋乃静（8～60mg/d）、氟哌啶醇（4～40mg/d）等。

（2）情绪稳定剂：

这类药物既可稳定情绪，又有控制冲动、攻击行为和易激惹的作用，包括碳酸锂（0.25～0.50g/次，每日3次），或卡马西平（0.2～0.3g/次，每日3次）或丙戊酸盐等，对有或没有脑电图（electroencephalograhpy，EEG）异常的精神分裂症患者也有效；对其他类型的发作性暴力行为患者，特别是对无明显脑损害或精神发育迟滞患者也有一定疗效。

（3）β受体拮抗剂：

有研究报告β受体拮抗剂，特别是普萘洛尔（10～20mg/次，每日3次），对攻击行为有效，尤其是脑器质性疾病，如继发于创伤、酒中毒、脑炎、亨廷顿病、痴呆、肝豆状核变性或柯萨可夫精神病者。此外，有些轻微脑功能障碍或注意缺陷障碍用普萘洛尔也有效。

五、心理治疗

治疗的原则是分析评估暴力行为的原因及暴力行为的危险性，再根据不同的原因选择不同的心理治疗方法，根据暴力行为的危险性评估等级进行分级管理，并采取相应的防范措施，如：对危险性评估为Ⅰ～Ⅴ级的患者（Ⅰ级为“口头威胁，喊叫，但没有打砸行为”；Ⅱ级为“打砸行为局限在家里，针对财物，能被劝说制止”；Ⅲ级为“打砸行为不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止”；Ⅳ级为“持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止”；Ⅴ级为“持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为”），应及时寻找可能原因，予以相应处理，包括精神专科会诊、提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等。轻型非精神病性患者的治疗方法，通常是长期心理治疗，使其学会如何在情绪初期增强控制能力。

（高北陵）